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水痘定义•水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的传染性极强的出疹性呼吸道疾病，主要发生在婴幼儿，以发热、皮肤黏膜分批出现瘙痒性皮疹，斑疹、丘疹、疱疹、痂疹同时存在（“四世同堂”）为主要特征。•春冬两季多发，其传染力强，接触或飞沫均可传染，易感儿发病率可达95%以上，该病为自限性疾病，病后可获得终身免疫，也可在多年后感染复发二出现带状疱疹。病原学人类疱疹病毒第三型，属疱疹病毒科。为双链的脱氧核糖核酸(DNA)病毒，直径为150～200nm，为有包膜的三维对称20面体。病毒在外界环境中的生活力很弱，能被乙醚灭活。流行病学传染源传播途径易感性•患者是唯一的传染源，自发病前1～2天直至皮疹干燥结痂期均有传染性。•主要通过空气飞沫经呼吸道和直接接触疱疹的疱浆而传染，传染性很强。在集体小儿机构中易感者接触后80%～90%发病。•任何年龄均可感染，以婴幼儿和学龄前、学龄期儿童发病较多，6个月以下的婴儿较少见。发病机制•水痘-带状疱疹病毒（VZV）经呼吸道和口咽粘膜进入机体后，在局部粘膜组织短暂复制，经血液和淋巴液(原发性病毒血症)播散至单核-巨噬细胞系统，经多个繁殖周期后，再次进人血液(第2次病毒血症)而播散到全身各器官，特别是皮肤、粘膜组织，导致水痘。•由于特异性体液免疫和细胞免疫反应，第2次病毒血症仅持续3日左右，局部的病损由VZV感染毛细血管内皮细胞开始。感染后有时以静止状态存留于神经节，复发感染时可表现为带状疱疹。病理生理•血管内皮细胞肿胀斑丘疹和丘疹细胞气球样退行性变单房性水疱结痂疱疹炎性细胞渗出典型水痘疾病分类不典型水痘临床表现•典型水痘•潜伏期10～21日，平均14日•分为两个时期：前驱期和出疹期•前驱期：成人于皮疹出现前1～2日可先•有发热、头痛、咽痛、四肢酸•痛、恶心、呕吐、腹痛等前驱•症状，小儿则无前驱期症状，•皮疹和全身症状多同时出现。出疹期：发热1～2日后即进入发疹期。部分皮疹从斑疹→丘疹→疱疹→开始结痂，仅6～8小时，皮疹发展快是该病待征之一（位置表浅、形似露珠水滴、浆液清亮椭圆形）皮疹先见于躯干、头部，逐渐延及面部，最后达四肢。皮疹分布以躯干为多，面部及四肢较少，呈向心性分布皮疹分批出现，每批历时1-6天，数目不等，斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在水痘皮损表浅，数日后从疱疹中心开始干结，最后成痂，经1～2周脱落。无继发感染者痂脱后不留瘫痕皮疹特点1.多数典型水痘患者皮疹不多，平均出疱疹约300个，全身症状亦轻，较少发生严重并发症。2.重型者则皮疹密布全身，甚至累及内脏(如肺部)，全身症状亦重，热度高，热程长。成人水痘常属重型。孕妇患水痘时可感染胎儿，形成胎儿水痘综合征。使用免疫抑制剂或细胞毒药物的患者感染本病后病情严重可致死。•不典型水痘•1.出血性、进行性和播散性水痘：•主要见于应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制药物治疗的病人。•出血性水痘疱疹内有血性渗出，或在正常皮肤上有瘀点、瘀斑；•进行性水痘病程长达2周以上；•播散性水痘患者可全身遍布皮疹，全身中毒症状重。•2.先天性水痘综合征或新生儿水痘：•母亲于产前4日以内患水痘，新生儿出生后5～10日时发病者，易形成播散性水痘，甚至因此引起死亡。•先天性水痘综合征表现为出生体重低、瘢痕性皮肤病变、肢体萎缩、视神经萎缩、白内障、智力低下等，易患继发性细菌性感染。•3.大疱型水痘：•疱疹融合成为大疱，皮疹处皮肤及皮下组织坏死而形成坏疽型水痘，患者病情重，高热，全身症状亦重。•4.成人水痘:•疾病症状常较严重，多并发有双肺弥散性结节性肺炎，病死率高达10%～40%。在免疫功能不足或无免疫力的新生儿，水痘是一种严重的、涉及多器官的致死性感染。并发症•1.继发皮肤细菌感染•是较常见的并发症。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌及化脓性链球菌，包括局部皮疹化脓性感染、蜂窝织炎、急性淋巴结炎、丹毒、败血症等。•2.神经系统并发症•常见的为脑炎，多发生在病程第3～8天，症状和脑脊液所见与一般病毒性脑炎相仿，病死率为5%～25%。•其他少见的神经系统并发症有横断性脊髓炎、周围神经炎、视神经炎等。•3.原发性水痘肺炎•多见于成人患者、免疫缺陷者和新生儿。轻者可无症状或只有干咳，重者有咯血、胸痛、气急、发给等。肺炎症状多见于出疹后2～6天，亦可见于出疹前或出疹后10天。X线检查可确诊。•4.其他•Reye综合征常发生于水痘后期，伴呕吐、不安和激惹，进展到脑水肿。由于阿司匹林也被认为与Reye综合征有关，因此水痘感染时禁用阿司匹林退热。•少见的并发症有心肌炎、肾炎、肝炎、关节炎、胰腺炎、睾丸炎等。瑞氏综合征（RS）是一种严重的药物不良反应，死亡率高。本病是儿童在病毒感染（如流感、感冒或水痘）康复过程中得的一种罕见的病，以服用水杨酸类药物（如阿司匹林）为重要病因。广泛的线粒体受损为其病理基础。诊断•典型水痘根据水痘接触史和典型皮疹特征，不难做出临床诊断。必要时可选作实验室检查明确诊断。辅助检查•1.血象•白细胞总数正常或减少，淋巴细胞增高。•2.病毒学检查•①电子显微镜检查取新鲜疱疹内液体直接•在电镜下观察疱疹病毒颗粒。•②病毒分离在起病3日内，取疱疹内液体接•种人胚羊膜组织，病毒分离阳性率较高。•3.免疫学检查•常用的为补体结合试验。水痘患者于出•疹后1～4日血清中即出现补体结合抗体，•2～6周达高峰，6～12个月后逐渐下降。•4.分子生物学检查•PCR方法检测VZV-DNA，•为敏感和快速的早期诊断手段。治疗•水痘一般忌用肾上腺皮质激素，因其他疾病原已用激素的水痘患者，在情况许可时，应尽快减至生理剂量或逐渐停用。(一)一般治疗和护理：•水痘为自限性疾病，一般可在2周内痊愈。主要是对症处理，患者应隔离至全部疱疹干燥结痂为止，一般不少于病后2周。•发热期应卧床休息，体温高者可予退热剂。皮肤瘙痒较显著者，可口服抗组胺药物。疱疹破裂者，涂以1%甲紫，有继发感染者可局部应用消炎药。一般忌用肾上腺皮质激素，但出血性水痘及水痘肺炎患者可给予肾上腺皮质激素。(二)抗病毒治疗：•1.阿昔洛韦是治疗水痘最常用的药物，剂量为每次5～l0mg/kg，8小时1次，口服或静脉滴注，疗程7日或直至48小时无新的皮损出现。•2.聚肌胞1-2mg/次,qd或qod肌注。•3.也可加用干扰素，可抑制病毒的复制，10～20万u/日,连用3～5天。每日肌注维生素B12500～1000ug，也有一定的疗效。(三)免疫制剂：•麻疹减毒活疫苗治疗水痘效果明显。水痘患者肌内注射，每日1次，共1～2次，可加速疱疹形成干痂，防止新疱疹出现。(四)并发症治疗：•水痘继发细菌感染时可选用适当的抗生素。并发脑炎者应给予对症处理，包括吸氧、降低颅内压、保护脑细胞、止惊等措施。肺炎应给予相应治疗。预后•水痘预后一般良好。痂脱落后大多无瘢痕，但在痘疹深入皮层以及有继发感染者，可留有浅瘢痕，通常出现在前额与颜面，呈椭圆形。重症水痘或并发重型脑炎、肺炎者可导致死亡。接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗者发生水痘病情较重，病死率高。疾病预防•1.严格管理传染源：呼吸道隔离从出疹开始到全部疱疹结痂为止，一切用物及呼吸道分泌物均应消毒处理，防止易感儿及孕妇接触病人。•2.保护易感人群：可接种对易感儿童及孕妇可肌肉注射水痘-带状疱疹免疫球蛋白(VZIG)，减毒活疫苗也有预防作用。预防药物1.主动免疫：水痘减毒活疫苗(VZVOka株)是第一种在许多国家被批准临床应用的人类疱疹病毒疫苗。2.被动免疫：水痘-带状疱疹免疫球蛋白(VZIG)。美国食品药品管理局批准水痘减毒活疫苗用于未患过水痘的12月龄以上者，1次剂量为0.5ml皮下注射，12～15月龄初种，4～6岁复种；13岁以上儿童和成人注射2次，间隔4～8周。接种1剂疫苗后，血清抗体阳性率超过95%我国尚未将水痘疫苗接种纳人计划免疫中，但在部分省市的部分地区开展过水痘疫苗的试点接种，接种后的随访观察发现水痘疫苗对接种者具有较好的保护率，接种7年后的保护率为77%，国产和进口水痘疫苗的保护率及安全性相似。水痘-带状疱疹免疫球蛋白(VZIG)是用高效价水痘痊愈期血清制备的，在接触水痘患者4日内立即注射有预防效果，皮疹出现后再接种VZIG不会改变疾病的病程。可用于高危易感人群(无水痘病史的免疫抑制者、生前5日内或生后2日内母亲患水痘的新生儿)接触后预防。新生儿剂量为125U，其他年龄组每l0kg体重125U(最大剂量625U)，肌肉注射。高危新生儿给予被动免疫后，约半数仍会发病，但病情通常较轻。饮食注意•忌吃辛辣鱼虾等食物。水痘患者应多喝水并供给营养丰富、容易消化的食物如牛奶、鸡蛋、水果、蔬菜等。谢谢你的聆听！