妊娠合并肝脏疾病

妊娠合并肝脏疾病•妊娠合并病毒性肝炎•妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP)妊娠合并病毒性肝炎一、概述病毒性肝炎是孕妇并发的最常见的肝脏疾病致病病毒包括甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）5种肝炎病毒我国是乙型肝炎的高发国家，孕妇病毒性肝炎的发病率为0.8%~17.8%，约为非妊娠妇女的6~9倍妊娠合并病毒性肝炎有重症化倾向，是我国孕产妇死亡的主要原因之一二、妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠后肝内糖原代谢增强，肝脏负担加重病毒性肝炎病情加重分娩中疲劳、损伤、出血、手术和麻醉缺氧和新陈代谢障碍病毒性肝炎病情加重，复杂，增加诊断和治疗难度重症肝炎及肝昏迷的发生率较非妊娠期高37～65倍三、病毒性肝炎对妊娠的影响1.对母体的影响早孕妊娠晚期分娩期妊娠反应加重妊娠期高血压疾病产后出血重症肝炎发生率及孕产妇死亡率高孕产妇死亡感染肝功能衰竭产后大出血2.对胎儿影响流产、早产、死胎、死产发生率增高妊娠早期患病胎儿畸形率增加与唐氏综合征发病相关胎儿通过垂直传播感染3.母婴传播主要强调乙型肝炎宫内感染：子宫内经胎盘传播，重要途径产时传播：主要途径产后传播：接触母乳和母亲唾液四、诊断1.妊娠合并肝炎–有严重的消化道症状（厌食、厌油、恶心、呕吐等）–肝脏肿大压痛–病原体检查肝炎病毒标志物阳性–转氨酶升高–肝活检肝细胞变性及炎症细胞侵润2.妊娠合并急性重症肝炎的诊断要点–乙型、乙型与丙型、乙型与丁型肝炎重叠感染是重症肝炎的重要原因–消化道症状严重–黄疸迅速加深–出现肝臭气味、肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离–凝血功能障碍，全身出血倾向–肝性脑病–肝肾综合征，急性肾功能衰竭五、鉴别诊断1.妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP)–妊娠中晚期皮肤瘙痒和黄疸–分娩1～3天症状消失–患者一般情况好–胆酸升高明显，转氨酶轻度升高，胆红素正常和升高–肝炎病毒血清标志物阴性2.HELLP综合征–严重妊娠期高血压疾病基础上发生–乏力、右上腹疼痛不适，轻微黄疸–以溶血、肝酶升高和血小板减少为特征–妊娠结束后病情迅速好转–肝炎病毒血清标志物阴性3.急性脂肪肝–妊娠晚期特有的疾病，常发生在妊娠30周以后–病情进展急骤，临床表现与重症肝炎极其相似，病死率高，从起病到死亡仅2周左右–起病时症状无特异性，1～2周后病情迅速恶化，消化道症状加重–黄疸进行性加重，甚至出现肝昏迷，很快并发急性肾功能衰竭及DIC–B超和MRI有助诊断–肝脏活检见严重脂肪变性为确诊依据4.妊娠剧吐引起的肝损害–妊娠早期反复呕吐–水、电解质及酸碱平衡紊乱–尿酮体阳性–严重者肝功能轻度异常–对症治疗后迅速好转–肝炎病毒血清标志物阴性六、治疗产科处理妊娠早期•轻症治疗后继续妊娠•慢性活动性肝炎适当治疗后终止妊娠妊娠中、晚期•避免手术、药物对肝脏的影响•加强胎儿监护，防止妊娠期高血压疾病•及时终止妊娠分娩期•分娩前肌注维生素K1，备血•缩短第二产程•防止产道损伤或胎盘滞留•对重症肝炎，积极控制24小时后剖宫产终止妊娠产褥期•注意休息和营养•控制感染应用对肝脏损害较小的广谱抗生素•哺乳问题•不宜哺乳者回奶七、预防1.加强宣教和围生期保健2.乙型肝炎的免疫预防主动免疫乙肝疫苗时间：出生后24小时内肌注30ug；生后1个月、6个月分别注射10ug被动免疫•新生儿：出生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)0.5ml、生后半个月、3个月各再注射0.16ml/kg联合免疫新生儿出生后6小时和1个月时各肌注1mlHBIG，乙肝疫苗按上述方法进行，其有效保护率最高，可达95％