医疗质量控制实施方案

第1页第1页安徽省太和中医药集团界首中医院2016年医疗质量控制实施方案为进一步提高医疗质量，规范医院门诊病历和“八大本”的书写要求，根据安徽省新版《病历书写规范》，结合三级中医院的标准与本院的实际情况，针对日常医疗中容易出现的问题，保障医院医疗质量和安全行医的需要，整合既往各年度医疗质量控制方案，提出院科二级质控检查统一标准如下：一、健全质控组织：由于工作需要，医院人员变动，重新公布院科、质控人员名单。1、重新颁布医疗质控小组人员：组长：李乔副组长：周桂芳、任士龙组员：孙海燕、刘利华、徐帮练专职质控员：2、科室质控人员：赵大龙、赵卫星、周荣军、丁权峰、李品才、张丽、戎志、徐帮练、丁伟、李景斌、高强、杨蕾、章绍宏、唐晓燕、韩晨晨、李磊、李蕾、陈静娴、李文娟、马玉芹、靳艳丽、武敏、史秀丽二、医疗质量监控分三步进行：1、科室在分管领导的监督下，科主任及科室质控员每周对科室医疗质量进行检查一次，检查结果记录在科室质控本上，分管领导及科主任负责监督整改，质控员负责对每份出院病历打分，确保科室归档病历无丙级病历，“八大本”规范，内容详实。2、医院管理委员会成员下科室督导。每月1—2次，并填写医疗业务现场督导意见书，一式两份。科室及医疗业务科各一份。每月对在架病历大检查一次。扣分情况纳入质控范围，每年举行2次病案及“八大本”评比活动，奖优罚劣。3、上级主管部门质控检查。三、质控标准。医院根据有关文件精神规定：（一）病区医疗质量1、所有科室书写病历时，均按省新版《病历书写规范》书写住院病历及“八大本”。2、严格执行病历书写规范，特别注意完善各种告知（知情）同意书的谈话记录，签字等，务必详细。第2页第2页3、严格执行院《关于急、危、重症患者诊治的有关规定》相关诊疗制度。4、医保、农医保病人需填写《医保病人谈话书》明确告知某些不能报销的药品以及使用同意书，并签名。5、值班医师每日须认真做好交接班工作记录。6、严格执行《太和县中医院关于医疗纠纷及事故责任追究制》制度及优质服务的相关承诺。（二）门、急诊医疗质量1、首诊病人门诊项目填写齐全。（主诉、现病史、体检、辅助科检查、治疗、诊断、签字）。2、门诊病人三次复诊不能确诊的应请上级医师或科主任会诊，提高医疗质量。3、严格实行门急诊的专科性和他科会诊制。4、门诊病历随诊事项书面告知（如三天复诊，病休及有关病情可能演变情况）清楚。5、住院病历要求用蓝黑墨水书写，字迹清晰易辩，涂改处不能超过规定。四、辅助科检查（一）住院病人A必查项目①血常规②尿常规③大便常规④肝肾功能⑤12导联心电图⑥胸部平片（正位片）⑦术前必须查凝血时间；传染四项（HIV、HBSAg、HCV--Ab、梅毒）；血型；血糖；年龄大于60岁者必查生化全套。⑧输血前必查：血型、传染四项、血交配。⑨骨折病人术中X线检查。⑩放、化疗患者必须查病理；手术切除物必须查病理。⑾糖尿病患者必查餐后血糖及糖化血红蛋白。B根据病情须增检项目①相关部位的B超、彩超、胃镜、气管镜、骨密度检测、肌电图、脑电图、脑彩超、CT、MRI、DSA、等检查。②HBsAg阳性的乙肝五项、乙肝病毒定量检查。③疾病相关的免疫生化检查。第3页第3页④肿瘤患者相关肿瘤标志物检查。⑤病情需要的培养、药敏检查。C酌情选项①费用不足及外科一类手术患者。②儿科患者。③一周内在本院门诊及二甲以上医院已行上述某项检查的。如无必要，应做好书面记录。④短期内再次入院患者。注：上述拒绝检查项目，必须有患者签字及按押记录。（二）门、急诊病人A必做检查①首诊相应症状的常规检查。②相应症状的常规检查的复查。③与主要诊断相关，作为诊断依据的必要检查。B五天内复诊可酌情免部分检查。五、合理用药1、抗生素应用：骨伤科、外科、妇产科、急诊科预防性治疗不超过5天（老年人或特殊情况者可放宽至7天）：体温或血象转正常后可持续用3天（老年人放宽至5天）。2、同类药不超过3种（包括口服药）。3、激素及免疫抑制剂要正规使用。4、药敏及培养：严重创伤、多发病、危重病人；体温波动、血常规异常联合使用抗生素者等要有样必采，并送细菌培养。5、应用限制类以上抗生素要严格控制，要经科主任或副主任医师批准。六、院外会诊，甲类及重大、疑难手术，新开展手术，临床大量用血，重大疑难病历院内讨论须向医务科申请备案。以上规定请各科室务必认真执行，未落实或落实不到位者，按医院相关条例处理。附：1、告知书目录2、病区、门急诊医疗质量考核标准。安徽省太和中医药集团界首中医院医疗质量管理委员会2016年1月10日第4页第4页附件二门急诊、病区医疗质量督查标准一、门、急诊1、门急诊病历空白，扣经治医师10分，扣科室质控2分。缺项，每项扣经治医师2分，扣科室质控0.5分。2、各类申请单项目填写不全、描述不当、用语不规范，扣经治医师2分，扣科室质控0.5分。3、处方项目填写不全、书写不规范、涂改未签字、剂型、剂量使用不正确、地址不详细。每项扣2分，扣科室质控0.5分。4、门诊日志登记不合规定者，扣经治医师2分，科室质控扣0.5分。无门诊日志扣经治医师4分，科室质控扣0.5分。5、跨科诊治一次扣经治医师5分，科室质控2分。三天以上复诊不确诊、不请上级医师会诊扣5分，科室质控2分。门诊病历中不交代随诊等告知，扣经治医师2分，科室质控0.5分。6、各类医疗文书字迹不清难辨或涂改三次以上扣4分，科室质控扣1分。二、院感1、月报卡率未达到要求扣相关科室8分，第二次依次加倍。2、漏报一例扣经管医师2分，科室质控0.5分。三、法定传染病、死亡病历报卡。1、迟到一例扣经管医师2分，科室质控扣0.5分。2、漏报一例扣经管医师10分，科室质控扣3分。四、住院病历（100/30分）主诉（5分）：主诉简洁明了，一看就能基本确诊，字不超过要求得5分：不明了、过简扣2分，字超标扣0.5分。现病史（10分）：详细记载疾病演变过程，有否在外诊治，诊为何疾，如何治疗，用药情况，症状描述清楚如呕吐、颜色、性质、数量等。来院时以何种方式进行诊治，达标记10分。缺有诊断意义的阴性症状与体征描述扣2分，二便、第5页第5页饮食、舌苔、脉象不描述各扣0.5分，缺量化记录扣2分。四史（1分）：缺一项扣0.5分。体检（10分）：缺一项扣0.5分。专科检查（5分）：有中医辨证、有中西医诊断、治疗原则得1分，缺1项扣0.5分，记录过简扣1分。缺项（4分）：病史中一般情况，缺一项一处扣0.5分。字迹（2分）：清楚；涂改、粘、刮发现一处扣2分。签名（2分）：上级医师签名少一个扣0.5分。鉴别诊断(2分)：有者得2分。诊断符合率（4分）：入院诊断符合率、出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率各1分。病程记录（15分）：首次病程记录不详细扣3—5分，缺记一次扣3分，无记录扣15分，更改药品或辅助检查、复查无说明分析，体温变化无分析一次扣2分，及时做手术记录，记录不详扣2分。上级查房（10分）：上级医师查房无分析，指导性意见不详一次扣2分。辅助检查（15分）：住院时三大常规全，得5分；应做检查全，得5分；定期复查得5分。三大常规异常，三天后复查；生化异常一周后复查；血糖异常无复检，术中X片等，缺一次扣2分。合理治疗（15分）：合理用药，合理应用抗生素，药敏，血培养，用血管理各2.5分。抗生素预防性应用不超过3—5天，年老者为5天，体温或血象转正常后续用3天（年老者放宽2天）；联合用药，注意配伍禁忌；药敏，血培养检查在有体温、血象异常；危重病人、多发伤，要有样必采，送细菌培养。应用二线以上抗生素要严格控制，须用者须经科主任或副主任医师批准，备有药敏，血培养，缺项不得分。用血管理，不审批不得分。告知书（5分）：告知、详细、清楚得5分。缺书面告知书一次扣5分，缺签名一次扣0.5分，缺日期扣0.5分，告知书不全扣1分。五、八大本质量（10分）每月缺项者扣1分，内容有缺项者扣1分。六、中医药特色与优势（40分）1、中药使用率（30分）1）中草药处方剂数（共10分）每低于规定完成指标5个百分点扣1分。2）中药使用率（以金额算）（20分）每低于规定完成指标5个百分点扣2分。第6页第6页2、每科开展中医特色疗法项目必需大于3种（共10分）每少一种扣5分，少于2种或2种以上者扣10分。七、临床教研（10分）临床教学（5分）继续教育（4分）科研管理（1分）此项以医务科考核得分报表为准。安徽省太和中医药集团界首中医院医疗质量管理委员会2016年1月10日