肾病综合征(教学修改版)

2020/3/241肾病综合征NephroticSyndrome(NS)彭贵军第一临床医学院肾病内科2020/3/242肾不仅是人体主要的排泄器官，也是一个重要的内分泌器官2020/3/2432020/3/244肾单位（nephron）是组成肾脏结构和功能的基本单位肾脏的结构2020/3/245肾脏的结构-肾单位肾小球肾小囊肾小体近端小管曲部直部细段降支细部升支细部远端小管曲部直部肾小管肾单位glomerulustubule2020/3/2462020/3/247【肾脏生理功能】排泄代谢产物，调节水，电解质及酸碱平衡，维持机体内环境的稳定性一、肾小球的滤过功能：滤过率取决于毛细血管内压，肾小球内静水压，胶体渗透压，滤过膜的面积和毛细血管滤过分数。脏层上皮细胞基底膜内皮细胞系膜细胞2020/3/248二、肾小管重吸收和分泌功能肾小球滤过的原尿180L/天，电解质成分与血浆相似，而尿量仅1500ml/天，99%以上的水和电解质被肾小管重吸收。三、肾脏和激素血管活性激素：肾素，血管紧张素，前列腺素族，激肽类系统非血管活性激素：1a-羟化酶，促红细胞生成素。2020/3/249㈡管型尿：蛋白质在肾小管内凝固（尿蛋白性质和浓度、尿液酸碱度以及尿量）清晨尿标本病因：肾小球或肾小管性疾病，炎症、药物刺激使粘蛋白分泌增多【肾脏疾病评估】一、病程估计：急性或慢性二、尿液检查：㈠蛋白尿：蛋白量持续≥150mg/天,排除“假性蛋白尿”微量白蛋白尿：24h白蛋白排泄率30～300mg/d2020/3/2410㈢血尿：镜下血尿：新鲜尿离心后沉渣镜RBC≥3个/HP1h尿RBC计数≥10万12h尿RBC计数≥50万肉眼血尿：洗肉水样，血样或有血凝快病因：①泌尿系疾病（肾炎，结石，肿瘤，炎症，损伤，药物损伤，过敏等）②邻近器官疾病波及本系统③全身性疾病：出血性疾病④功能性出血：运动性出血2020/3/2411（四）白细胞尿、脓尿和细菌尿:白细胞：新鲜离心尿WBC≥5个/HP或1h新鲜尿液WBC≥40万或12h尿中≥100万脓尿：有蜕变的白细胞尿细菌尿：清洁外阴后无菌技术下采集中段尿标本涂片每个高倍镜视野均可见细菌或培养菌落计数105个/ml时2020/3/2412三、肾小球滤过率测定：指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。单纯以血肌酐反映GFR不够准确。四、影像学检查：超声显像、静脉尿路造影、CT、肾血管造影、放射性核素检查等。五、肾活检为了明确诊断、指导治疗或判断预后，又无肾穿刺禁忌证时可行肾活检2020/3/2413【肾脏疾病常见综合症】一肾病综合症：大量蛋白尿，低白蛋白血症，明显水肿和或高脂血症二肾炎综合症：蛋白尿，血尿，高血压为特点的综合征。急性肾炎综合症：急起病，病程﹤一年。急进肾炎综合症：肾功能急剧恶化，数月发展为少尿或无尿肾功能衰竭慢性肾炎综合症：病程迁延一年以上。三无症状性尿异常单纯性血尿和或无症状蛋白尿，不能解释白细胞尿。四急性肾衰和急进性肾衰竭综合症五慢性肾衰竭综合症：任何原因导致地进行性，不可逆转的肾单位丧失及肾功能损害。2020/3/2414【肾脏疾病防治原则】治疗原则：去除诱因，一般治疗，抑制免疫及炎症反应，防治并发症，延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。一、肾小球病理及免疫发病机制研究和对慢性肾衰竭发病机制及有关病理生理研究,为制定合适的治疗方案创造了条件，促进了糖皮质激素、细胞毒药物和新型免疫调节剂等的合理应用。环孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被应用于临床（肾移植预防排斥，难治性肾小球病），但长期疗效、有效剂量及不良反应等还有待于进一步确定。2020/3/2415二、降压治疗肾小球病常伴BP升高,CRF患者90%BP升高。持续BP升高是加速肾功恶化重要原因之一。应选择延缓肾功恶化、有肾保护作用ACEI及ARB类降血压药.2020/3/2416三、减少尿蛋白治疗由于蛋白尿本身对肾的有害作用，故不仅要重视病因治疗减少尿蛋白，也要重视对症治疗，直接减少尿蛋白排泄。四、红细胞生成素、活性维生素D3等广泛应用使CRF者症状及生活质量改善。HMG-COA还原酶抑制剂他汀类药降脂和抗凝治疗在一些肾脏疾病患者中也显示一些独特的治疗作用。2020/3/2417五、饮食治疗优质低蛋白饮食；低钠饮食（＜6g/d）；2020/3/2418六、肾衰竭的肾脏替代治疗（一）腹膜透析：连续性和间歇性腹膜透析两种。近年腹膜透析技术改进，感染并发症明显减少。（二）血液透析：通过扩散、对流及吸附清除体内积聚的毒性代谢产物，清除体内潴留的水分纠正酸中毒，达到治疗目的。随着透析设备更趋先进治疗效果更好、更安全。2020/3/2419（三）肾移植：成功肾移植可恢复正常肾功能（包括内分泌和代谢功能）。长期需用免疫抑制剂。新型免疫抑制剂应用，肾移植存活率明显改善。七、中西医结合治疗“辩证施治”为肾脏疾病提供了又一治疗手段，大黄、雷公藤，黄芪等制剂作用也已得到很多的实验研究证实。某些中草药（如关木通等）具有肾毒性已得到重视。2020/3/2420肾小球疾病概述肾小球疾病系指一组有相似的临床表现(如血尿、蛋白尿、高血压等)，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。按病因可分为原发性：继发性：狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、糖尿病肾病遗传性肾小球疾病：Alport综合症2020/3/2421原发性肾小球疾病的临床分型急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)隐匿性肾小球肾炎(latentglomerulonephritis)肾病综合征(nephroticsyndrome)2020/3/2422原发性肾小球病的发病机制一、免疫介导性炎症反应免疫机制（体液免疫和细胞免疫）是肾小球疾病的始发机制，在此基础上炎症细胞（单核－巨噬细胞、中性粒细胞等）和炎症介质（补体、血管活性胺、生物活性肽等）参与下，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。2020/3/2423（一）体液免疫1.循环免疫复合物（CIC)沉积外源性或内源性抗原刺激机体产生抗体，在血循环中形成CIC，CIC沉积或被肾小球捕捉，激活炎症介质后导致肾炎的产生。一般认为肾小球系膜区和（或）内皮下IC常是CIC的发病所在。2020/3/24242.原位免疫复合物形成血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的外源性抗体（或抗原）相结合，在肾局部形成IC，导致肾炎。肾小球基底膜上皮细胞IC常是原位IC的发病所在。2020/3/2425（二）细胞免疫细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中起到重要作用。微小病变型肾病患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子；急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核细胞。2020/3/2426（三）炎症反应炎症介导系统可分为炎症细胞和炎症介质，炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又趋化、激活炎症细胞，各种炎症介质又相互促进和制约。炎症细胞：单核－巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、血小板等炎症介质：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、补体、酶、细胞黏附分子等2020/3/2427二、非免疫非炎症机制A肾实质性高血压引起肾小动脉硬化性损伤；B三高学说：肾小球内高压力、高灌注、高滤过，引起肾小球硬化；C长期大量蛋白尿导致肾小球及肾小管慢性损伤；D脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。2020/3/2428教学目的和要求掌握NS的诊断标准、病理生理、并发症、诊断要点及主要治疗；熟悉原发性NS的病因、常见病理类型及临床特征；了解NS的一般治疗、对症治疗及防治并发症，预后。2020/3/2429诊断标准1、大量蛋白尿（heavyproteinuria):﹥3.5g/24h2、低白蛋白血症（hypoalbuminemia):﹤30g/L3、水肿（edema）4、高脂血症（hyperlipidemia）其中1、2项为诊断所必需2020/3/24302020/3/2431病因一、原发性肾小球疾病(一)微小病变肾小球病(多见于儿童)(Minimalglomerulonephritis)(二)局灶性节段性肾小球硬化(Focalsegmentalglomerulopathy)(三)系膜增生性肾小球肾炎（mesangialProliferativeglomerulonephritis)(四)系膜毛细血管性肾小球肾炎(mesangicapillaryProliferativeglomerulonephritis)(五)膜性肾病(多见于中老年）(Membranousnephropathy)2020/3/2432病因二、继发性肾小球疾病(一)感染：链球菌感染后肾炎、乙型病毒性肝炎(二)药物：金、汞制剂、抗毒素、造影剂(三)新生物：主要见于实体瘤、淋巴瘤及白血病2020/3/2433(四)系统性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、血管炎、肺出血-肾炎综合征(Goodpasturesyndrome)、糖尿病(五)遗传性疾病：遗传性肾炎(六)其它：肾淀粉样变性、肾血管性高血压、慢性间质性肾炎伴膀胱输尿管返流、肾移植慢性排异。2020/3/2434【病理生理】一、大量蛋白尿。二、血浆蛋白减低。三、水肿。四、高脂血症。2020/3/2435一、蛋白尿(albuminuria)2020/3/24362020/3/24372020/3/24382020/3/2439生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制：(一）分子大小选择性屏障：1.可阻止大分子血浆成份滤过；2.分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关，以有效分子半径为限；一、蛋白尿(albuminuria)2020/3/2440小于2.0nm的中性物质，如GS、尿素可不受限制，自由滤过；大于4.2nm者则完全不能滤过。2.0〜4.2nm者，随有效半径增加，其滤过率逐渐降低。但血浆白蛋白分子半径3.6nm，分子量6.9万却很难滤过；一、蛋白尿(albuminuria)2020/3/2441（二）电荷选择性屏障：滤过膜各层均具有阴电荷上皮细胞、内皮细胞表面的涎蛋白(PolyseiticSialopeetein)基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样物(Neparansulfate)可阻止带阴电荷的血浆蛋白（如白蛋白）滤过。2020/3/2442病理生理大量蛋白尿肾小球滤过屏障分子屏障电荷屏障基底膜上皮细胞内皮细胞基底膜上皮细胞内皮细胞当这些屏障作用（特别是电荷屏障）受损时，肾小球对血浆蛋白（多以白蛋白为主）的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。凡增加肾小球内高压力及高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白），均可加重尿蛋白的排出。2020/3/2443病理生理血浆蛋白减低白蛋白从尿中丢失胃肠道粘膜水肿→饮食减退、蛋白质摄人不足、吸收不良或丢失近曲小管上皮细胞分解增加肝脏白蛋白的合成不足以克服丢失和分解低白蛋白血症免疫球蛋白及补体↓抗凝及纤溶因子↓金属结合蛋白↓感染、免疫功能低下高凝微量元素缺乏内分泌紊乱内分泌素结合蛋白↓2020/3/2444肾小球损伤蛋白尿血浆白蛋白↓血浆胶体渗透压↓血容量↓Na+吸收↑水肿AVP（精氨酸血管升压素）释放水潴留(RAS活性)病理生理水肿2020/3/2445水肿病理生理血浆胶体渗透压下降原发于肾内的钠水潴留因素水分从血管腔内进入组织间隙低白蛋白血症水肿2020/3/2446胆固醇↑和(或)甘油三酯↑低密度脂蛋白（LDL）↑极低密度脂蛋白浓度（VLDL）↑脂蛋白（a）浓度↑常与低蛋白血症并存！病理生理高脂血症与肝脏合成脂蛋白增加、脂蛋白分解减弱有关2020/3/2447高脂血症后果动脉硬化年龄提前，发病率增加。冠心病、心肌梗塞发病年龄提前，发病率增加。脂尿：主要是由于含有脂质的小管细胞脱化所