2型糖尿病-病历模板

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资源描述

入院记录姓名×××籍贯xx省××县(市)性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012年01月18日17:00时民族×族病史采集日期2012年01月18日17:00时职业××病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史×××记录日期2010年01月05日17:30时主诉:多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤,查血糖偏高,诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖,控制情况不详,三天前在我院留观,昨测空腹血糖11.51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3mmol/l,BUN15mmol/l,Cr259umol/l,CHO7.88mmol/l,随机血糖30mmol/l以上,改用胰岛素降糖,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,无乏力、倦怠,胃纳无减退。既往史:否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。个人史:个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。家族史:否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史,父母等直系亲属情况不详。体格检查T:37℃P:80次/分R:16次/分BP:165/95mmHg神清,精神可,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常,有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡、瘢痕,角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,辐辏反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,耳屏及乳突无压痛,粗测听力正常。鼻部未见畸形,鼻翼无扇动,鼻道无分泌物、出血、阻塞,鼻中隔未见偏曲、穿孔,鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味,无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红,牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形,舌质红润,舌苔正常,舌面无溃疡,舌运动正常,舌无震颤,伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润,无分泌物,咽反射正常,悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称,无强直。颈静脉无充盈,憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称,无畸形,无皮下气肿及胸壁静脉,无压痛。双侧乳房对称,无肿块触及。呼吸节律整齐,深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,强度正常,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音,语音传导正常。心前区无异常隆起,心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及,范围3cm2,强度正常。心前区无震颤,无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分,律齐,心音强度正常,A2P2,无心音分裂、额外心音,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。脉率100次/分,节律整齐,搏动强度正常,双侧桡动脉触及对称,脉搏无短绌,无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉,股动脉等无异常搏动,足背动脉搏动正常。腹平坦,腹式呼吸存在,未见胃肠型及蠕动波,无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软,无压痛,无反跳痛,无液波震颤,未触及肿块,肝脾肋下未及胆囊区无压痛,Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音,无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常,无畸形,无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩,四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直,无杵状指、趾静脉曲张,四肢肌力5级,四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在,Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出,Kernig,Brudzinski征阴性。检验及其他检查11-06-08:尿常规微混浊葡萄糖4+蛋白3+。11-06-09:空腹血糖11.51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3mmol/l,BUN15mmol/l,Crea259umol/l,CHO7.88mmol/l,随机血糖30mmol/l以上入院诊断:⒈2型糖尿病医师签名:XXX48小时主治医师查房诊断:2型糖尿病主治医师签名:XXX2012-1-192012-1-18首次病程记录一、病例特点:1、患者姓名:吴祖春,男,67岁。因“多饮、多食、多尿伴消瘦二十年”入院。2、病史要点:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤,查血糖偏高,诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖,控制情况不详,三天前在我院留观,昨测空腹血糖11.51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3mmol/l,BUN15mmol/l,Crea259umol/l,CHO7.88mmol/l,随机血糖30mmol/l以上,改用胰岛素降糖,患者夜眠差,情绪激动,大声喊叫,建议家属住院监控血糖,调整用药。患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,无乏力、倦怠,胃纳无减退。3、既往史:患者平素体质一般,有高血压史20余年,未规律服药治疗,结肠癌手术史三年,四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史,遗留口齿含糊及左下肢畸形,否认药物过敏史,无急慢性传染病史。4、查体:T37℃,P80次/分,BP175/80mmHg,神志清,精神可,消瘦貌,查体合作,对答切题,浅淋巴结无肿大,巩膜无黄染,瞳孔等大,光反射存在,心律齐78次/分,两肺呼吸音尚清,未闻啰音,腹无压痛,下腹正中见10cm手术疤痕,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛,肠鸣音不活跃。四肢肌力5级,四肢肌张力正常。双下肢无水肿,病理征未引出。5、辅助检查11-06-08:尿常规微混浊葡萄糖4+蛋白3+。11-06-09:空腹血糖11.51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l,白蛋白30.3mmol/l,BUN15mmol/l,Crea259umol/l,CHO7.88mmol/l,随机血糖30mmol/l以上二、诊断及诊断依据:诊断:2型糖尿病诊断依据:(1)病史:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤,查血糖偏高,诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖,控制情况不详。昨测空腹血糖11.51mmol/l,随机血糖30mmol/l以上,改用胰岛素降糖。糖尿病诊断存在。三、鉴别诊断:1、1型糖尿病:青年多发,起病较急、进展快,病情重,易出现酮症酸中毒。2、甲亢:患者虽有多食、消瘦,怕热、多汗病史,但无多饮、多尿及血糖明显升高等症状。实验室检查可鉴别。3、继发性糖尿病:继发于肢端肥大症,Cushing综合症,嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多,拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量减低。与此病人不符,暂不考虑。四、诊疗计划:①内科护理常规,II级护理,完善相关检查;②予胰岛素控制血糖,同时注意节制饮食;③及时监测血糖变化;④其他基础病治疗;XXXX

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