2型糖尿病患者健康管理

浙江省基本公共卫生服务规范（2011版）—2型糖尿病患者健康管理浙江省疾控中心俞敏二〇一二年八月内容提要服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标2型糖尿病诊断标准有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖值）≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）≥7．0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖负荷后2小时血糖（葡萄糖负荷是指以75克无水葡萄糖或82.5克含1分子水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服）≥11．lmmol/L（200mg/dl）2型糖尿病诊断标准处于正常与糖尿病诊断血糖水平之间的时期，称之为糖调节受损期（IGR），此期的判断亦以空腹血糖或葡萄糖负荷后2小时血糖为准空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）～7.0mmol/L（126mg/dl）时称为空腹血糖受损（IFG）葡萄糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）～11.1mmol/L（200mg/dl）时称为糖耐量减低（IGT）糖代谢分类标准（WHO，1999）糖代谢分类静脉血浆血糖值mmol/L（mg/dl）空腹（FBG）负荷后2小时（2hPBG）正常血糖（NGR）＜6.1（110）＜7.8（140）空腹血糖受损（IFG）≥6.1（110）～＜7.0（126）＜7.8（140）糖耐量减低（IGT）＜6.1（110）≥7.8（140）～＜11.1（200）糖尿病（DM）≥7.0（126）≥11.1（200）糖尿病诊断工作要求采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和/或负荷后2小时/任意血糖≥11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应诊断为糖尿病不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊对新确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症筛查糖尿病高危人群判定标准具有下列一项及以上危险因素者：有糖调节受损史：空腹血糖受损史(空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L)糖耐量异常史(负荷后2小时血糖7.8-＜11.1mmol/L)超重或肥胖：体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥90cm，女性≥85cm高血压患者：血压≥140/90mmHg或正在接受降压治疗血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-C≤0.91mmol/L和/或甘油三酯TG≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等糖尿病高危人群判定标准有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史年龄≥45周岁有一过性糖皮质激素诱发糖尿病史体重指数≥28kg/m2的多囊卵巢综合征患者严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者(建议有糖调节受损史或超重/肥胖者优先纳入管理)不同人群识别与检出建立健康档案：通过社区建立人群健康档案时的血压、血糖测量和病史询问，发现高危人群和患者健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别一般人群和高危人群，检出患者特别是无症状患者机会性筛查：通过日常诊疗、社区测量站点、家庭访视等识别一般人群和高危人群，发现或确诊患者重点人群筛查：通过对35岁以上首诊病人测量血压，识别一般人群和高危人群，检出高血压患者；通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊患者其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别一般人群管理要求以35岁以上常住人口为重点管理对象组织开展多种形式的群体健康教育社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于1次举办知识讲座、知识竞赛或咨询，每季不少于1次发放健康教育资料，每户家庭不少于1份结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育一般人群管理要求规范开展健康档案建档工作，动态掌握健康信息至少每两年更新1次健康档案信息，重点包括基本信息、主要慢性病患病与治疗、慢性病危险因素(如膳食、运动、吸烟、饮酒等)、近期健康体检结果(如身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂)等建议至少每两年测量1次空腹血糖高危人群管理要求对检出的高危人群应进行登记与管理对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等核心信息建议有条件的地区建立高危人群电子档案信息库，动态掌握高危人群危险因素变化情况，给予健康干预与指导高危人群管理要求对高危人群进行健康干预与指导利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危人群至少每年进行1次个体化的生活方式指导重点针对存在的危险因素(包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等)进行干预指导，增强定期监测血压、血糖意识，开具“糖尿病健康教育处方”定期开展危险因素评估，建议糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和餐后2小时血糖，有条件的每3年做1次OGTT要求高危人群健康干预与指导率≥60%患者建档管理要求建档管理对象：各级医疗机构确诊的新发患者各种途径检出的既往确诊患者患者建档内容：全面收集患者一般情况(性别、年龄、住址、电话等)、患病与治疗情况、行为与生活习惯、主要控制指标等信息糖尿病患者根据血糖控制与并发症/合并症情况确定管理级别糖尿病相关并发症/合并症糖尿病相关并发症糖尿病相关合发症微血管并发症糖尿病视网膜病变糖尿病肾病神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等•高血压：血压≥130/80mmHg•血脂紊乱•代谢综合征•高尿酸血症大血管并发症心血管病脑血管病外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡患者建档管理要求对各种途径检出的患者应在1周内完成建档工作患者建档信息应尽量收集准确、完整，辅助检查(如心电图、超声、X线、CT等)和实验室检查可参照患者近期临床检验结果患者随访管理要求管理对象：社区所有建档的新发和既往患者以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况定期监测血压、血糖、体重、腰围、血脂等健康教育、非药物治疗与药物治疗指导患者自我管理技能指导等管理要求：糖尿病患者分强化和常规管理糖尿病患者常规管理管理对象：血糖控制达标、无并发症/合并症患者血糖控制达标、并发症/合并症稳定患者管理频度：至少3个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理技能指导糖尿病患者强化管理管理对象：血糖控制不达标患者并发症/合并症不稳定患者管理频度：至少1个月随访1次管理内容：严密监测病情控制情况，有针对性健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价糖尿病患者分级管理随访内容和频度表随访内容常规管理强化管理空腹/餐后血糖测量间隔血压测量间隔了解患者症状和体征健康教育和非药物治疗＜3个月＜3个月全程全程＜1个月＜1个月全程全程药物治疗指导自我管理指导身高、体重和腰围测量足背动脉检查监测糖化血红蛋白检测尿常规测量血脂肝肾功能检查心电图检查神经病变检查视力与眼底检查＜3个月＜3个月3个月1次3个月1次6个月1次每年1次每年1次每年1次每年1次每年1次每年1次＜1个月＜1个月3个月1次3个月1次，视病情需要3个月1次，视病情需要每年1次，视病情需要每年1次，视病情需要每年1次，视病情需要每年1次，视病情需要每年1次，视病情需要每年1次，视病情需要患者随访管理要求对初次纳入管理的新发或既往确诊患者，根据目前血糖水平、预后的危险分层、并发症/合并症情况确定管理级别患者管理级别原则上每年调整1次，如无特殊情况，不建议根据随访血糖变化频繁调整管理级别如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾、神经等糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理社区如遇危险分层困难的患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别患者分级管理要求患者随访管理可采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也可通过电话、网络协助等形式随访患者血糖监测可采取多种形式，可由社区医生随访时测量，也可参照患者近期其它医疗机构或自我监测记录，建议不同级别患者血糖监测频率均达到每月至少1次随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方案，开具“健康教育处方”患者分级管理要求规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条件的地区进行随访档案信息化管理及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案要求患者规范管理率≥60%1.服务对象服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2型糖尿病患者原则上以社区常住居民为重点，常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民2.服务内容服务内容2型糖尿病筛查随访评估分类干预健康体检2.12型糖尿病筛查2型糖尿病检出途径结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出2型糖尿病患者，特别是无症状2型糖尿病患者通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊2型糖尿病患者通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊2型糖尿病患者2型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。2.2随访评估随访评估对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次的面对面随访。随访评估测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。随访评估若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。了解患者服药情况。2.3分类干预分类干预对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。分类干预对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。2.4健康体检健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部X线片、B超等检查。3.服务流程2型糖尿病健康管理流程图1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mm