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2型糖尿病患者健康管理服务规范国家基本公共卫生服务规范一、流行现状及危害二、服务对象和内容三、服务流程和要求四、组织与实施五、督导与考核六、随访服务记录表内容提要一、流行现状及危害•按国际糖尿病联盟IDF的估算：我国每年将有新发糖尿病患者125万人每天有新发糖尿病患者3400人每小时有新发糖尿病患者143人糖尿病患病人群巨大（一）糖尿病流行现状糖尿病海啸，肆虐全球中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区2000年，2010年糖尿病患者人数（百万）及增长百分比（％）Source:Zimmet,Alberti,&Shaw.Nature,Dec2001IDF估计，2003年全球有糖尿病患者1.94亿，预计2025年，糖尿病患者将达到3.33亿7.40%3.10%2.51%1.00%9.70%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%8.0%9.0%10.0%11.0%1980199419962000-2001*2007-2008调查年份糖尿病患病率%*仅行空腹血糖筛查WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查中华医学会糖尿病学分会网站=15中国糖尿病患病率—逐年攀升7中国糖尿病患病率—随年龄增长而增高3.20%11.50%20.40%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%20-39岁40-59岁60岁不同年龄阶段的患病率WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-11018糖尿病控制现状高患病率低知晓率低治疗率低控制率92010年全省慢性病及其危险因素监测结果显示，我省18岁以上居民糖尿病患病率为5.96%，城市、农村分别为6.81%和5.42%，而人群糖尿病的知晓率、治疗率和控制率则分别只有35.53%、28.67%和12.50%。2010年江苏省35岁及以上人群糖尿病流行情况（%）112007年全省慢性病及其危险因素监测结果显示，我省15岁以上居民糖尿病患病率为4.8%，城市、农村分别为6.7%和3.8%，而人群糖尿病的知晓率、治疗率和控制率则分别只有57.1%、46.8%和25.9%。2010年全省慢性病及其危险因素监测结果显示，我省18岁以上居民糖尿病患病率为5.96%，城市、农村分别为6.81%和5.42%，而人群糖尿病的知晓率、治疗率和控制率则分别只有35.53%、28.67%和12.50%。2010年全国调查98658人，其中男性45143人，占45.8%，女性53515人，占54.2%；城市38928人，占39.5%，农村59730人，占60.5%。18岁及以上居民糖尿病患病率9.7%，其中男性10.2%，女性9.0%；城市12.3%，农村8.4%。18-59岁劳动力人口糖尿病患病率7.8%，男性（8.8%）高于女性（6.7%），城市（9.8%）高于农村（6.8%）；60岁及以上老年人糖尿病患病率19.6%，女性（20.8%）高于男性（18.3%），城市（25.0%）高于农村（17.0%）。18岁及以上居民糖尿病知晓率36.1%，女性（37.2%）略高于男性（35.3%），城市（45.2%）明显高于农村（30.1%）；在知道自己患有糖尿病的患者中，糖尿病治疗率92.5%，男女、城乡无明显差异；在接受糖尿病治疗的患者中，血糖控制率34.7%，女性（35.4%）略高于男性（34.0%），农村（35.5%）略高于城市（33.8%）。二、服务对象和内容服务内容：（一）筛查（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。（一）筛查社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。（二）随访评估社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。随访评估内容：（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如存在，须在处理后紧急转诊。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动等。（5）了解患者服药情况。（三）分类干预社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病患者进行分类干预。（1）对血糖（空腹血糖7.0mmol/L）控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院（社区卫生服务站或村卫生室--社区卫生服务中心或乡镇卫生院--县及县以上医院），社区卫生服务站或村卫生室的责任医师应在2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检社区卫生服务站或村卫生室应对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。三、服务流程和要求1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周内随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预服务流程（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室应主动与患者联系。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者。服务要求（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。服务要求四、组织与实施（一）明确职责，分级管理1、卫生行政部门各级卫生行政部门负责辖区基本公共卫生服务2型糖尿病患者健康管理服务工作的组织领导和管理，制定相关工作计划并组织实施，落实基本公共卫生服务项目经费，协调解决工作中的问题，组织开展督导、考核和评价工作，确保工作顺利开展。2、疾病预防控制机构负责辖区基本公共卫生服务2型糖尿病患者健康管理服务的技术指导工作，包括：制定相关工作规范或技术方案；对基层医疗卫生机构开展业务培训和技术指导；定期汇总、审核、分析数据信息并及时上报；以及协助卫生行政部门进行考核评估，按时完成评估报告。3、县及县以上医疗机构负责执行国家、辖区糖尿病防控规划和方案要求的糖尿病防控工作。开展糖尿病有关的健康咨询、健康教育和知识宣传；承担对辖区基层医疗卫生机构的技术指导和培训；与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。4、基层卫生服务机构社区卫生服务中心、乡镇卫生院具体负责项目在辖区的组织实施，开展糖尿病诊疗、健康体检、建档与管理服务，按要求组织社区卫生服务站、村卫生室对糖尿病患者开展随访管理。建立与县及县以上医疗机构、社区卫生服务站或村卫生室上下互助的双向转诊机制。社区卫生服务站或村卫生室在社区卫生服务中心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病的随访和管理，对管理效果不佳的患者及时向上级转诊。（二）加强培训，提高防治队伍能力省卫生厅组织省级专家组和项目管理人员对各市、县（市、区）的专家组、项目管理人员开展培训，培训内容为糖尿病防治知识、生活方式干预技能、健康管理方法、督导评估方法和效果评估等。各市、县（市、区）卫生局组织专家组和项目管理人员对各乡镇、社区卫生服务机构的医生、社区卫生服务站或村卫生室医生开展培训，培训内容为糖尿病防治基本知识、健康管理概念、方法、糖尿病管理方法和内容及效果评估等。（三）开展慢性病管理信息化建设，加强糖尿病管理资料上报工作。各市县（区）卫生局开展包含糖尿病管理的慢性病管理信息化建设，开展健康软件管理，社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）应配备电脑进行糖尿病管理信息录入、维护管理等工作。及时上报糖尿病患者健康管理相关资料。五、督导与考核1、督导与考核的组织各级卫生行政部门要将基本公共卫生服务项目中糖尿病患者的健康管理工作纳入重点卫生工作目标考核内容，纳入市、县（市、区）基层医疗卫生机构工作任务和绩效内容。省卫生厅和市、县（区）卫生局负责辖区督导与考核工作的动员、布置、组织和实施。卫生厅组织相关专家进行省级督导与考核的培训，统一方法与标准，全年督导各省辖市不少于１次，每个省辖市至少抽查１个县（市、区）。市、县（市、区）卫生行政部门组织专家组做好辖区各乡镇或社区服务中心的技术指导、督导与考核工作，全年督导不少于4次，覆盖辖区各乡镇卫生院、社区卫生服务中心。具体考评结果和经费安排挂钩。2、督导与考核内容基本公共卫生服务糖尿病管理项目的实施计划、组织管理、人员培训、督导考核评估、资金使用等情况，抽取乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站），核对糖尿病患者健康档案、糖尿病管理相关资料，包括建档、随访、体检、健康教育资料等。3、主要评价指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。六、随访服务记录表完善慢性病防治体系慢性病已成为重要的公共卫生问题，加强慢性病防治已刻不容缓•一是发挥政府主导作用，动员多部门参与。•提升目前正在开展的创建慢性病综合防治示范区的层级，将其作为对地方政府的考评，以此带动慢性病防治整体工作的推进。•二是在卫生系统构建“预防为主、防治结合、三位一体”的慢性病防治服务体系。•“三位一体”指的是疾控机构、医疗机构、城乡基层医疗卫生机构三位一体协同开展工作，这样可以更加明确地表达服务体系的组成及相互关系。在医疗机构设立公共卫生科室和公共卫生医师制度，明确专人负责疾控工作。•三是确立疾病预防控制机构在慢性病防治中的主体地位。在现