搜索
系统性硬化症的诊疗中山市人民医院风湿免疫科王明霞系统性硬化症（SSc）也称为硬皮病，是一种以局限性或弥漫性皮肤变硬、增厚和纤维化为特征的自身免疫性疾病可损伤机体多个器官，包括皮肤、肺、心脏、肾脏、食管等，往往伴抗核抗体、抗着丝点抗体、抗Scl-70等自身抗体发病高峰年龄为30-50岁，女:男=3-4:1，儿童少见病变特点为皮肤纤维增生及血管洋葱皮样改变，最终导致皮肤硬化、血管缺血系统性硬化症分类弥漫性硬皮病：除面部、肢体远端和近端外，皮肤增厚还累及躯干局限性硬皮病：皮肤增厚限于肘（膝）的远端，可累及面部和颈部无皮肤硬化的硬皮病：临床无皮肤增厚表现。但有特征性的内脏表现和血管及血清学异常硬皮病重叠综合征：上述3种情况中任一种与诊断明确的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎和（或）皮肌炎同时出现CREST综合征：是指钙化、雷诺现象、食管运动障碍、硬指和毛细血管扩张病因遗传因素：其中包括HLA基因和非HLA基因感染因素：病毒感染较多见。如巨细胞病毒、EB病毒等均被怀疑与系统性硬化症发病有关环境因素：药物如博来霉素等化学物品：如聚氯乙烯、有机溶剂、硅、二氧化硅、环氧树脂等烟草：与发病无关，与严重性可能有关SSc的发病机制血管病变：血管内皮细胞损伤和活化，血管损伤和破坏，组织细胞缺氧免疫失调：包括Th1、Th2、Th17、B细胞、单核及巨噬细胞、树突状细胞等纤维化：多种细胞因子及生长因子参与临床表现临床特点70%的患者以雷诺现象为首发症状，90%以上的患者有雷诺现象可出现指（趾）端溃疡、梗死、指节坏疽、指（趾）变短或指（趾）骨吸收。但有25%的弥漫型患者无雷诺现象，这些患者以男性多见肾脏和心脏受累较多，预后较差雷诺现象临床特点皮肤受累多经过炎症(水肿)、纤维化(硬化)和萎缩三个阶段由硬化期发展至萎缩期多为2-3年水肿期：皮肤肿胀发紧，呈无痛性非凹馅性水肿硬化期：皮肤增厚变硬，似皮革样，表面有蜡样光泽,面部呈假面具样，典型性地表现为唇薄、鼻尖、耳廓小张口受限和口周放射状皱纹萎缩期：皮肤萎缩变薄如羊皮纸，皮下组织及肌肉萎缩和硬化，形成木板样硬化骨和关节由于皮肤增厚且与其下关节紧贴，致使关节挛缩和功能受限部分患者可以出现关节炎症，其中一些病例可有侵袭性关节病变由于长期慢性指（趾）缺血，可发生指（趾）端骨溶解，X线片表现关节间隙狭窄和关节面骨硬化消化系统口腔：张口受限，牙龈萎缩，牙齿脱落食道：胸骨后灼热感和反酸、吞咽困难和吞咽痛小肠：腹痛、腹泻、体重下降和营养不良大肠：10%～50%的患者有大肠受累，但临床症状较轻。可发生便秘、下腹胀满、偶有腹泻。如肛门括约肌受累，可出现直肠脱垂和大便失禁。CREST综合征患者可发生胆汁性肝硬化呼吸系统主要为咳嗽、进行性呼吸困难、活动耐力下降肺间质纤维化和肺动脉血管病变可同时存在，但往往是其中一种占主导地位心脏气短、胸闷、心悸、水肿临床检查可有室性奔马律、窦性心动过速和充血性心力衰竭，偶可闻及心包摩擦音超声心动图显示约半数病例有心包肥厚或积液肾脏肾脏病变以叶间动脉、弓形动脉及小动脉最为显著，其中最主要的是小叶间动脉有些在病程中出现肾危象，肾危象的发生率5％-10％临床表现：急骤进展的恶性高血压（高血压脑病、视网膜病变、急性左心衰、舒张压升高为主）、急进性肾功能衰竭，死亡率高大剂量糖皮质激素可促发危象检验检查一般实验室检查血沉可正常或轻度增快。可有轻度贫血、血清白蛋白降低、球蛋白增高免疫学检测血清ANA阳性率达90%以上CREST综合征患者中，50%～90%抗着丝点抗体阳性，在弥漫性硬皮病中仅10%病例阳性。20%～30%系统性硬化症患者，血清抗Scl-70抗体阳约30%病例类风湿类子阳性部分患者有抗RNA多聚酶III抗体及抗纤丝蛋白抗体等病理及甲褶微循环检查皮肤活检见网状真皮致密胶原纤维增多、表皮变薄、表皮突消失、皮肤附属器萎缩；真皮和皮下组织内（也可在广泛纤维化部位）可见T淋巴细胞大量聚集甲褶毛细血管显微镜检查显示毛细血管袢扩张与正常血管消失检验检查高分辨CT检查合并间质性肺病者可发现肺部渗出性病变或纤维化改变或牵张性支气管扩张肺功能检查间质性肺病患者可发现患者用力肺活量、肺总量下降，一氧化碳弥散下降心导管检查作为肺动脉高压患者的筛查性检查，超声心动可发现肺动脉高压，但确诊方法是进行心导管检查，这是确诊肺动脉高压的惟一金标准诊断1980年美国风湿病学会(ACR)提出的SSc分类标准，该标准包括以下条件：主要条件：近端皮肤硬化：手指关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀次要条件：①指硬化上述皮肤改变仅限手指；②指尖凹陷性瘢痕或指垫消失：由于缺血导致指尖凹陷性瘢痕或指垫消失。③双肺基底部纤维化：在立位胸部x线片上，可见条状或结节状致密影。以双肺底为著，也可呈弥漫斑点或蜂窝状肺，但应除外原发性肺病所引起的这种改变符合主要条件及2条次要条件，结合患者皮肤病理回报，故SSc诊断明确2013年ACR/EULAR分类标准如下(采用积分制)主要条目亚条目权重评分双手指皮肤增厚并延伸至临近的掌指关节近端（足以诊断）——9手指皮肤增厚（仅计最高评分）手指肿胀指端硬化（不及MCP但渐近PIP）24指尖病变（仅计最高评分）指尖溃疡指尖凹陷性疤痕23毛细血管扩张——2甲襞毛细血管异常——2肺动脉高压和/或间质性肺病2雷诺现象3SSc相关抗体（最高3分）抗着丝点抗体3抗拓扑异构酶I抗体（抗Scl-70）3抗RNA聚合酶III抗体3注：总得分为各项最高评分的总和。总得分9分即可归类为SSc患者治疗原则雷诺现象皮肤肌肉骨骼肺：间质性肺病、肺动脉高压胃肠道肾脏：硬皮病危象其他治疗：干细胞移植三个主要方面针对炎症表现的治疗:如肌炎、间质性肺炎、心包积液、关节炎、皮肤肿胀期(激素+免疫抑制剂)针对血管病变的治疗:雷诺现象、PAH、肾危象(抗血小板、抗凝、ACEI、扩血管药)针对皮肤病变的治疗:肿胀期(同炎症治疗)、增厚期(青霉胺、秋水仙碱)、萎缩期(对症)预后病程缓慢，结局难以预料，多数患者最终出现内脏病变，如在疾病早期发生心肺或肾损害，则预后不良。CREST综合征患者，病变可长期局限而不发展，预后良好，但合并重度肺动脉高压者可出现猝死预后不良因素包括：弥漫性皮肤病变、肺部病变、肾受累、多系统损害、心脏受累、老年发病、贫血等死亡危险因素包括：与SSC相关：肺纤维化、肺动脉高压、心肌疾病、肾危象、胃肠道相关疾病护理要点雷诺现象或指尖缺血性溃疡硬皮病的雷诺现象或指尖溃疡是由于指动脉内膜增生及外膜纤维化所导致的动脉管腔变窄所致。与病情活动、寒冷刺激和情绪激动相关性较大。首先，需要密切配合医生规范治疗；其次，注意保暖并避免寒冷刺激，增加肢体主动活动并经常按摩肢端；第三，保持心情开朗，避免不良情绪刺激；最后，因为吸烟可加重血管收缩，需要戒烟关节、肌肉病变硬皮病患者可出现指间关节及膝关节疼痛、肿胀，甚至更为严重者手部活动功能完全丧失；有些患者出现肌肉疼痛无力，肌肉活检发现肌纤维萎缩及间质纤维化为了防止肌肉、关节的废用性萎缩，应积极进行功能锻炼，如屈伸指、肘、双臂、膝及抬腿等活动，若病情允许宜经常下地行走、做保健操、打太极拳等。对已有关节僵硬者予以按摩、热浴或辅以物理治疗，增加组织的软化食道病变反流性食管炎是硬皮病患者消化道受累的常见表现，表现为进食时出现哽咽，并有吞咽痛；有些则出现胃部灼痛、反酸等症状因此，患者避免进食过饱，休息时适当抬高头部，吞咽困难者安排半流质饮食，片状药物可研成粉末和水冲服，必要时鼻饲流质，保证机体必要的营养供给间质性肺炎间质性肺炎为硬皮病肺部受累最常见的表现。早期症状为劳累时进行性呼吸困难、干咳，晚期可导致呼吸功能衰竭。因此，患者必须避免受凉，积极进行呼吸功能锻炼以呼吸生理为导向的呼吸运动训练方法：呼吸方式为经鼻快速深吸气至肺总量位，并短暂维持，吸气时间为1秒，之后放松缓慢呼气，呼气时间3～4秒。每次锻炼15分钟，每天3次，8周为1疗程