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□职工所属县（区））社会保障卡号身份证号码申报病种名称□住院病历□体检自费体检发票兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊申请表县（区）镇（街道）社区申请人联系电话就诊定点医疗机构医保办意见盖章：年月日申报资料以上填报内容真实有效、准确无误，若有不属实部分，本人愿意承担一切责任。申办人签字：年月日性别县（区）医保经办机构专家审核意见□★恶性肿瘤放疗□★恶性肿瘤膀胱灌注化疗□★乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗□★抗肿瘤药物治疗及相关检查□★器官移植抗排异治疗□★慢性肾衰竭透析治疗□★慢性肾衰竭（非透析阶段）□★糖尿病伴慢性并发症□★原发性高血压（伴合并症）□★类风湿性关节炎（活动期）□★慢性活动性病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）□★血友病□★再生障碍性贫血□★肝豆状核变性□★癫痫□★精神分裂症□★苯丙酮尿症□重症帕金森氏病□心境障碍□冠心病介入治疗术后□慢性心力衰竭（除外肺心病所致）□心瓣膜置换术后抗凝治疗□慢性肺源性心脏病□支气管哮喘（急性发作期）□重型系统性红斑狼疮注：城镇职工可申办除苯丙酮尿症外的所有病种，居民可申办加注“★”的病种出院时间：姓名盖章：年月日签字：年月日签字：年月日年龄体检时间：体检医院：就诊医院：□居民人员类别□有□无县（区）医保经办机构意见市医保经办机构专家审核意见市医保经办机构审核部门意见签字：年月日自费体检发票号码