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海宁市人民医院急诊科医疗质量考核标准考核评分项目考核内容考核检查方法科室自评考核记录医疗规章制度医疗质量组织与管理（10分）有“质管小组”；每月1次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。请“质控小组”成员介绍质量自查情况，查医疗质量管理本；无组织扣3分；未开展工作扣4分；无记录扣3分。交接班制度（6分）科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。医师药严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。医师交接班本存在漏交或漏接情况，危重患者未进行书面及床头交接班、有事外出未告知值班人员去向、未坚守工作岗位，出现脱岗各扣1.5分急诊首诊负责制度（5分）落实“急诊首诊负责制”，按“科室流程规范”的要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者。如患者病情属他科疾病，应予收住相应科室病区。对危重患者应就地组织抢救，待病情稳定后再转入病区。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。未执行“急诊首诊医师负责制”扣1.5分；首诊医师拒绝诊治患者或将出现推诿患者现象扣1.5；首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现1人次扣1分；对疑难、危重病例，首诊医师未按照有关规定诊治或进行会诊扣1.5分；对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室扣1.5分。输血管理（4分）输血同意书填写完整，有交叉配血单；输血适应症、输血时病人的情况、疗效观察有记录抽病历，一处不合格扣1分，无交叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详扣1分急救知识及操作培训（5分）对员工进行急救操作技能的培训，有计划，有记录。缺人员培训计划扣2分；缺培训记录扣2分；抽查考核不合格，每人次扣0.5分死亡病人讨论（6分）要求在病人死亡一周内讨论，并由科主任或副主任以上职称的医师主持；内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨论意见。查科内死亡登记本，到病案室核对本科的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录本不全一处扣1分。病历书写规范（5分）按照病历书写规范对每一位患者书写门诊病历或急诊留观病历随机访视急诊病人，一例未书写病历扣2分，病历书写不规范一例扣1分科室间协调沟通（8分）有与临床、医技科室协调沟通制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务。急会诊要求门诊医师5分钟、病区医师10分钟内到达。应有急诊抢救记录和留观病历书写规范，留观病人病程记录24小时不得少于2次，急危重症患者随时记录，24小时内应有上级医师查房意见缺临床、医技科室协调沟通制度扣1.5分，未落实临床、医技科室协调沟通制度扣1.5分；急会诊门诊楼或病区医师未按照规定时限到达扣2分；病历书写与抢救记录，不符合规范要求扣2分；无24小时上级医师查房记录扣1分。医疗安全制度（10分）坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务部，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人配合医务部处理、杜绝医疗事故发生。一起医疗缺陷扣1分；投诉扣1分，影响到医院秩序纠纷扣5分，一起法院诉讼扣5分，不配合医务部处理纠纷扣3分，安排无证医师执业扣10分，发生医疗事故的科室一票否决急诊流程（8分）有急诊工作流程，保持“绿色通道”畅通。从患者到分诊台到开始抢救处置的时间应在5分钟内；10分钟内完成危重病人的诊疗处置（气道、静脉、穿刺、呼吸机等）。缺急诊工作流程；未落实急诊工作流程；绿色通道不畅通，抢救延时；未在规定时间内完成处置流程各扣2分危重患者管理制度（5分）落实“危重患者管理制度”，科室药加强对危重患者的抢救及观察，对“三无”或危重患者情况复杂而难以处置时。应按规定采取相应措施并及时报告医务部或总值班。未落实“急危重患者管理制度”内容要求扣2分，值班人员对“三无”或危重患者处理程序不了解，存在处置过失，每发现1次扣1分。抢救管理（8分）有主要抢救设备与设施目录，保持抢救设备完好齐备，有专人管理设备，每日交接班。有抢救设备操作规程及保养记录，并且员工能够熟练操作设备。有设备不足时的应急调用方案，保证5分钟到位缺抢救设备与设施配置目录；无专人管理抢救设施与设备；缺交接班记录和保养记录；抢救设备不齐全或存在故障；缺抢救设备操作规程；员工不能熟练操作设备；缺设备不足时的应急方案；应急方案落实不到位各扣1分。医患沟通（6分）尊重患者权利，履行告知义务没发现知情告知不到位一例扣3分规范执业与指令性任务（4分）执业活动符合《执业医师法》，无超范围执业。认真完成上级下达的指令性任务违反执业医师法一票否决（不得分）。不规范执业每例扣1分，指令性任务不完成扣1分合理用药合理检查（5分）要求抗生素预防用药、治疗抢救用药、辅助用药合理。抽观察病历5份，一处不合格扣1分各种检查报告单（5分）要求各种医技检查申请单裁定完整，检查单与医嘱相符，无丢失检查观察病历5份，1处不相符扣1分合计自评时间；自评得分：自评者签名：考核时间：考核得分：考核者签名：