盆腔包块的诊断与处理05

盆腔包块的诊断与处理北京协和医院黄惠芳盆腔包块的来源内生殖器（卵巢、卵管、子宫、阔韧带）腹腔脏器（肠管、肠系膜、大网膜、肝、脾等）泌尿系统（输尿管、膀胱、肾等）腹膜后腹壁病变盆腔肿块的鉴别诊断卵巢肿瘤最基本的体征是盆腔肿块。盆腔肿块鉴别诊断的目的是区分肿物的来源，是否为赘生物，及其危害（良恶性）。盆腔及下腹部包块提示：实质脏器的增大、空腔器官的膨胀、对炎症过程的反应和肿瘤的存在等。对于这个区域的占位性病变的发现和重视、分析和判定，就是对卵巢肿瘤的鉴别。盆腔包块的来源卵巢是个很奇怪的器官，活动频繁，它不仅能随年龄、月经周期和生育而变化，还可发生身体各个部位的肿瘤，容易接受其他部位来源的肿瘤转移，甚至原发灶很小，还不能发现时；而且长了肿瘤，大多无症状。盆腔肿块的鉴别诊断除组织学分类外还可从不同的角度来对这些肿块进行分类，比如良性、恶性；囊性、实性、囊实性；生理性、赘生性；腹腔内、腹膜后等等下面提供一个鉴别诊断的索引参考盆腔肿块的鉴别诊断(儿童期)腹膜前–脐尿管囊肿–肠系膜囊肿–*卵巢肿瘤(主要是生殖细胞及性腺间质肿瘤)–淋巴瘤腹膜后–*多囊肾–肾母细胞瘤–*神经母细胞瘤–髂前肿瘤青春期盆腔包块生殖道畸形可能*是比较常见和比较重要的盆腔肿块的鉴别诊断(成年期-1)子宫–宫内孕–葡萄胎–子宫积血和子宫积脓–*子宫肌瘤，特别是浆膜下肌瘤–子宫内膜癌–子宫肉瘤–子宫腺肌病*是比较常见和比较重要的盆腔肿块的鉴别诊断(成年期-2)附件–*卵巢生理性肿大–*卵巢肿瘤–*宫外孕–*输卵管积水、输卵管脓肿–输卵管癌*是比较常见和比较重要的盆腔肿块的鉴别诊断(成年期-3)圆韧带及阔韧带肿块–囊肿、血肿腹膜和大网膜肿瘤–*转移性疾患–*盆腔炎症疾患(PID)放线菌感染–*子宫内膜异位症–大网膜或肠系膜囊肿*是比较常见和比较重要的盆腔肿块的鉴别诊断(成年期-4)肠管–*阑尾脓肿–局限性肠炎、憩室炎–肠梗阻–*癌，特别是乙状结肠、直肠癌下泌尿系–*膨胀的膀胱–膀胱周围脓肿–膀胱憩室–输尿管憩室*是比较常见和比较重要的盆腔肿块的鉴别诊断(成年期-5)腹膜后–盆腔肾、多囊肾、肾积水–胰腺假囊肿–动脉瘤–*腹膜后肿瘤(纤维瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤等)–淋巴瘤(生殖道各部位及盆腹腔)上腹部脏器–肝肿大、脾肿大等前腹壁–血肿、脂肪瘤、子宫内膜异位鉴别诊断的注意要点-1为了准确做出盆腔包块的鉴别诊断，尚应注意以下几点：明晰盆腔结构、解剖位置、功能状况以及可能发生的病理改变，是考虑问题的基本出发点。子宫、附件、乙状结肠、直肠等都容易发生肿瘤；膀胱、小肠又常影响检查的准确性。年龄不同所患疾病亦不同。儿童期真骨盆很浅，肿块多在下腹或脐周，容易忽略来自盆腔的肿物。此期子宫肿物甚少见；也很少有卵巢生理性肿大。青春期月经初潮或初潮不久的痛经出现包块应考虑生殖道畸形。生育年龄多炎症，与妊娠相关的问题增加。绝经后是各种肿瘤高发时期。鉴别诊断的注意要点-2妊娠的考虑和影响。宫内妊娠、输卵管妊娠以及妊娠后卵巢的生理性增大都应注意到。以往疾病及手术史。如炎症，手术后粘连、粘连包块等。从妇科疾患常见病因方面考虑，亦应在诊断时认真回顾——除外如畸形造成的积血、双(角)子宫等，炎症引起的积水、积脓、粘连包块；子宫内膜异位症、肌腺症病灶形成的结节、粘连、囊肿等；创伤造成的血肿；还有少见的异物(纱布等)。卵巢肿瘤良恶性的大体估价(门诊)良性恶性多为单侧多为双侧(恶性生殖细胞肿瘤除外)多为囊性多为实性活动粘连固定表面光滑不光滑或有乳头直肠窝光滑无痛性结节种植肿瘤生长缓慢肿瘤生长迅速无腹水腹水，特别是血性无恶液质有恶液质肿瘤标记物(－)(+)彩超血流少彩超血流丰富，低阻PET(-)PET代谢增高临床特征及年龄与卵巢肿瘤性质的关系临床特征10岁10~2020~3535~45围绝经期绝经后单侧GCTGCTSCT畸胎瘤SCTETSCTET(B/M)ET(B/M)双侧畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤ET(B)畸胎瘤ET(B)ET(M/B)ET(M/B)囊性畸胎瘤畸胎瘤颗粒细胞瘤畸胎瘤ET(B)颗粒细胞瘤畸胎瘤ET(B)颗粒细胞瘤ET(B/M)ET(B/M)实性GCT(M)GCT(M)GCT(M)纤维瘤泡膜瘤MT纤维瘤ET(M)MT纤维瘤ET(M)MT腹水及转移少见GCT(M)ET(M)ET(M)ET(M)ET(M)注：GCT：生殖细胞肿瘤；SCT：性索间质肿瘤；ET：上皮性肿瘤；MT：转移性肿瘤B代表良性(benign)；M代表恶性(malignant)；B/M代表良性或恶性附件包块开腹或腹腔镜探查的指征青春期卵巢持续性增大生育年龄附件囊性肿物5~6cm观察2~3个月经周期，不缩小或增大附件实性肿物妊娠16周后附件肿物不缩小绝经后卵巢能摸到（PMOPS）小结（诊断）任何盆腔结构或毗邻器官都可能因为增大、扩展、新生物等形成盆腔包块在生育年龄，盆腔包块的最主要来源是子宫、妊娠或肌瘤，总要首先考虑到附件区的包块主要是卵巢肿瘤囊性或实性，良性或恶性输卵管妊娠常常是急性情况附件包块是与宫内妊娠的区别点内异症（巧囊）、炎症（输卵管积水、囊肿、脓肿）也是常见的问题一般在做出诊断时须注意患者随着包块的伴随症状，大多数都可得到正确诊断小结（处理-1）盆腔检查是最初的、最重要检查（双合诊、三合诊）是妇科医生的基本功如检查不满意（不合作、肥胖、经验不足）可行B超扫描B超可基本显示来源、囊实、大小、单发或多发，甚至良恶性特别注意实性肿物（尤其是附件区）CT或TumorMarker检测是必要的小结（处理-2）囊性肿物常是卵巢来源的卵巢肿物的大小是考虑的重要方面旨在和生理性增大相区别肿块未消失，一直需要随诊腹腔镜检是最好的诊断途径开腹或腹腔镜手术是诊断和处理生理性肿瘤和赘生性肿物的可靠方法MasscharacterUltrasoundGynecologicTubalprocessNongynecologiccauseExploratorysurgery(laparoscopyorlaparotomy)Routinefollow-upEvaluateasneededSerumtumormarkersImaging(CT/MRI)RepeatexaminationNumberSizeOvarianSuppress2-3monthsRe-evaluateCysticUndeterminedSolidSolidCysticNoNoYessingle6cm=6cmEnlargedResolvedPersistYesFranklymalignantMultiple卵巢肿瘤诊断处理流程图病例讨论李××36岁G1P0已婚，LMP：2003-2-15体检发现卵巢囊肿6月余，右下腹痛4小时。患者6月前因单位体检B超发现右附件囊肿6.9×4.9cm，子宫未见异常。3月16日活动后突发右下腹痛，持续性，难以忍受。到我院急诊B超：提示子宫6.0×5.0×2.8cm，内膜厚0.5cm，右附件区可探及7.9×6.9×6.8cm混合性回声，内可见部分无回声，无回声区内可探及中高回声，彩超其内未见明确血流。左卵巢3.9×2.5cm。患者无明显腹胀，精神、食欲欠佳。大小便正常。3月前曾于深夜出现右下腹痛，持续1小时自行缓解，未就诊。月经史：规律，3~5/30~32天，量中，痛经（－）。1年前孕40+天行人工流产，现工具避孕。既往史：身体健康，无相关疾病家族史。体格检查：一般情况好，痛苦病容。体温37.0度，血压120/80mmHg，心率85次/分，律齐，无杂音，双肺呼吸音清。腹部检查：平坦，上腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，右下腹有压痛、轻度反跳痛，未及包块。移动性浊音阴性。双肾区无扣痛。肠鸣音正常。妇科检查：外阴、阴道：正常。宫颈：光，轻度举摆痛。宫体：中位，常大，质中，活动可。双附件：右附件区触及直径8×7cm大小囊实性包块，活动可，表面光滑，囊壁较厚，囊肿蒂部有压痛。三合诊：同上，子宫直肠窝光滑，未及结节。辅助检查：血常规：WBC9.3×109/l；Gran75%；RBC4.58×1012/l，Hb11.8g/l；PLT218×109/l血型：O型RH因子（＋）；肝肾功能（－）；HBsAg（－）；PT+A（－）；HIV(-)；RPR(-)；尿常规（－）心电图（－）；胸片（－）讨论诊断鉴别诊断为证实你的诊断建议做那些相关检查如何处理