慢性肾功能衰竭-(慢性肾衰)

慢性肾功能衰竭(慢性肾衰)ChronicRenalFailure(CRF)复旦大学附属华东医院肾内科盛蔚文慢性肾功能衰竭（CRF）定义分期病因发病机理临床表现诊断与鉴别诊断防治慢性肾功能衰竭（CRF）定义慢性肾脏病（CKD）CKD定义：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史＞3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR＜60ml/min)超过三个月。慢性肾功能衰竭（CRF）CRF定义：慢性肾脏疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。CKD-CRF的范围更广，患者群体更大则代表CKD患者中GFR下降的那一部分群体CKDCRF慢性肾功能衰竭（CRF）分期肾小球滤过率（GFR)Glomerularfiltrationrate单位时间内（min）经肾小球滤出的血浆液体量，即每分钟产生的滤液量无法在活体内直接测定肾小球滤过率（GFR)的评估方法1.菊粉清除率2.内生肌酐清除率（Ccr）3.血尿素氮肌酐4.C-G公式5.MDRD公式肾小球滤过率（GFR)的评估方法菊粉清除率（Cin)与GFR最接近操作较繁琐肾小球滤过率（GFR)的评估方法内生肌酐清除率（Ccr）接近GFR,较方便误差肾小球滤过率（GFR)的评估方法血尿素氮肌酐简单、方便但受多种因素影响（尤其是BUN）灵敏度不高肾小球滤过率（GFR)的评估方法C-G公式CCr(ml/min)=(140-age)×(BW)×(0.85iffemale)/(72×SCr)肾小球滤过率（GFR)的评估方法MDRD公式GFR(ml/min/1.73m2)=170×(血清肌酐)-0.999×(年龄)-0.176×(血尿素氮)-0.170×(血白蛋白)+0.318×(0.762女性)慢性肾衰的分期Scr(umol/L)Ccr(ml/min)I.肾功能不全代偿期133-17780-50II.肾功能不全失代偿期186-44250-20III.肾功能衰竭期451-70720-10IV.尿毒症期≥70710肾功能衰竭K/DOQI分期分期描述GFR（ml/min/1.73m2）1肾损伤，GFR正常或增加902肾损伤，GFR轻度下降60－893GFR中度下降30－594GFR严重下降15－295ESRD肾衰竭15或透析我国原用分期与国际通用分期的比较我国对慢性肾功能不全的分期K/DOQI对慢性肾脏病的分期描述GFR（ml/min/1.73m2）分期描述GFR（ml/min/1.73m2）1正常≥90代偿期50~802肾功能轻度下降60～89失代偿期25~503肾功能中度下降30～59肾衰竭期10~254肾功能重度下降15～29尿毒症期105肾衰竭15或透析慢性肾功能衰竭（CRF）病因慢性肾衰竭流行病学CRF患病率1970s:300-500/106(0.3-0.5/103)1990s:美国，日本CKD患病率美国：10.9%我国：8—10%在人类死亡原因中的位置：第位1100-1300+/1065－9CKD-CRF卫生经济学未来十年全世界CRF治疗费用至少美元。诊断治疗尤为重要。1.1万亿早期早期慢性肾衰竭的主要病因1.非糖尿病性肾小球病变：2.糖尿病肾病3.高血压病4.肾血管性病变：5.慢性肾小管间质性病变6.其它慢性肾小球肾炎缺血性肾病慢性肾衰竭的主要病因1990s（发达国家）:1.糖尿病肾病(USA:40%)2.高血压肾损害(USA:33%)3.慢性肾炎(USA:约10%)，4.慢性间质性肾炎5.囊性肾病变(如PKD)6.其它:缺血性肾病1990s（发展中国家）:1.慢性肾炎2.糖尿病肾病或高血压肾损害3.间质性肾炎4.其它…慢性肾功能衰竭（CRF）发病机理慢性肾衰发病机理一.为什么CRF时出现尿毒症症状？二.为什么CRF会进行性发展？共同参与!慢性肾衰发病机理为什么CRF时出现尿毒症症状？的作用某些重要物质缺乏尿毒症毒素慢性肾衰发病机理为什么CRF时出现尿毒症症状？尿毒症毒素的作用小分子：、胍类、胺类、酚类中分子：大分子：核糖核酸酶、B2微球蛋白、维生素A尿素甲状旁腺激素慢性肾衰发病机理为什么CRF时出现尿毒症症状？某些重要物质缺乏，等营养素：蛋白，热量，矿物质等EPO1,25(OH)2D3慢性肾衰发病机理为什么CRF会进行性发展？血液动力学变化代谢变化尿毒症毒素(甲基胍,PTH,H+,等)细胞因子-生长因子-血管活性物质遗传因素：“肾衰基因”（肾小球高滤过）（肾小管高代谢）为什么CRF会进行性发展？肾小球高滤过学说↓↓↓系膜细胞增殖滤过膜损伤微血栓形成系膜外基质增多↓肾单位破坏CRF加重肾小球硬化肾小球内高血压为什么CRF会进行性发展？肾小管高代谢学说肾小管萎缩间质纤维化肾单位进行性损坏间质单个核细胞侵润释放某些细胞因子和生长因子刺激成纤维细胞细胞外基质增多小管内液Fe++的生成氧自由基增多ATP合成增加补体旁路激活(C3途经)膜攻击复合物形成(C5b-9)肾小管氧耗增加慢性肾衰高血糖，高血压为什么CRF会进行性发展？细胞因子-生长因子的作用:AngII高血压↑肾小球内压压力依赖性途径细胞因子细胞外基质(ECM)直接损伤肾脏非压力依赖性途径AngⅡ总结慢性肾衰的发展是多种因素的结果！共同作用慢性肾衰渐进发展的危险因素高血压蛋白尿高血糖低蛋白血症吸烟其它：高脂血症、贫血、老年等慢性肾衰急性加重的危险因素血容量不足原发肾脏疾病复发或加重肾脏局部血供急剧减少肾毒性药物血压波动严重感染尿路梗阻心力衰竭和心律失常急性应激状态慢性肾功能衰竭（CRF）临床表现肾功能衰竭分期表现肾储备能力下降期Scr133µmol/L患者无症状肾功能不全失代偿期（氮质血症期）Scr445µmol/L轻度贫血、多尿和夜尿肾功能衰竭期Scr445µmol/L贫血明显，夜尿增多及电解质失调尿毒症期Scr707µmol/L胃肠道、心血管和中枢神经系统症状明显慢性肾衰竭的主要临床表现各种代谢紊乱各系统表现实验室检查慢性肾衰主要临床表现（I）（各种代谢紊乱）水、电解质代谢紊乱蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱慢性肾衰主要临床表现（I）（各种代谢紊乱）水、电解质代谢紊乱：H2O，Na:：皮下水肿，体腔积液血压升高，左心功能不全，脑水肿低血容量低钠血症水钠潴留慢性肾衰主要临床表现（I）（各种代谢紊乱）水、电解质代谢紊乱：H+,K:高钾血症低钾血症代酸慢性肾衰主要临床表现（I）（各种代谢紊乱）水、电解质代谢紊乱：H+,K:原因：酸性代谢产物的潴留肾小管产氨、泌氨功能障碍肾小管回吸收重碳酸盐（碱基）功能↓尿毒症时肠道功能紊乱，碱性肠液丢失代酸慢性肾衰主要临床表现（I）（各种代谢紊乱）水、电解质代谢紊乱：H+,K:原因：钾摄入过多：含钾食物或药物、输注库血钾排出减少：尿毒症终末期无尿、少尿钾从细胞内转移至细胞外：感染、发热高钾血症慢性肾衰主要临床表现（I）（各种代谢紊乱）水、电解质代谢紊乱：H+,K:诊断：尿毒症，有引起高钾病史症状：疲倦无力，肌力↓，腱反射↓心律失常ECG:T波高耸，QRS增宽，AVB，窦性静止，心律失常，心搏停止等高钾血症慢性肾衰主要临床表现（I）（各种代谢紊乱）水、电解质代谢紊乱：H+,K:低钾血症：钾摄入不足，胃肠道丢失过多，应用排钾利尿剂慢性肾衰主要临床表现（I）（各种代谢紊乱）水、电解质代谢紊乱：Ca,P:高磷血症低钙血症慢性肾衰主要临床表现（I）（各种代谢紊乱）蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱：蛋白质：氮质血症糖类：糖耐量减低低血糖症脂肪：高脂血症维生素：维生素A增高，维生素B6、叶酸缺乏等慢性肾衰主要临床表现（II）(各系统表现)心血管系统消化系统呼吸系统血液系统神经肌肉系统骨骼系统内分泌功能紊乱慢性肾衰主要临床表现（II）(各系统表现)心血管系统：高血压和左室肥厚心力衰竭尿毒症性心肌病心包病变血管钙化和动脉粥样硬化心血管系统表现1、水钠潴留扩大肾素活性↑高血压左室负荷↑左心衰前列腺素↓肥厚加剧肾衰2、高血压加剧高血压进展、影响心功能A硬化加剧肾功能恶化脂代谢紊乱视网膜A硬化视力障碍心血管系统表现3、毒性产物潴留心包炎水肿、容量负荷↑心衰、心律失常心肌病贫血、低蛋白血症4、酸中毒电解质紊乱心律紊乱早搏、传导阻滞等心肌病史慢性肾衰主要临床表现（II）(各系统表现)消化系统：为本病最早出现和最常见的突出症状，常发生误诊食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味消化道出血：胃黏膜糜烂、消化性溃疡慢性肾衰主要临床表现（II）(各系统表现)呼吸系统：呼吸困难：Kussmaul大口呼吸原因：酸中毒肺水肿（）：咳、喘、能平卧的呼吸困难原因（1）少尿、无尿，体内水钠过多潴留（2）毒性产物潴留，对肺毛细血管刺激，通透性↑（3）低蛋白血症，血浆渗透压↓炎症：支气管炎、肺炎、胸膜炎原因（1）毒性物质的刺激（2）免疫功能低下，继发感染尿毒症肺慢性肾衰主要临床表现（II）(各系统表现)血液系统：肾性贫血原因（1）肾脏分泌促红素绝对或相对不足（2）体内存在红细胞生成的抑制因子（3）代谢产物、毒物对红细胞的破坏（4）造血原料的不足（5）反复的出血，红细胞的丢失（6）铝中毒慢性肾衰主要临床表现（II）(各系统表现)血液系统：出血倾向：皮下粘膜出血点、瘀斑胃肠道出血、脑出血慢性肾衰主要临床表现（II）(各系统表现)神经肌肉系统：中枢神经病变:原因：脑水肿、脑出血、酸中毒、电解质紊乱等周围神经病变：原因：代谢毒物潴留，尤其是中分子物质尿毒症脑病“不安腿综合征”慢性肾衰主要临床表现（II）(各系统表现)骨骼系统：肾性骨病纤维囊性骨炎骨生成不良骨软化症骨质疏松症慢性肾衰主要临床表现（II）(各系统表现)内分泌功能紊乱肾素-血管紧张素↑致高血压促红素↓致贫血1ɑ羟化酶缺乏致肾性骨病PTH调节障碍致继发性甲旁亢胰高糖素灭能障碍：胰岛功能低下慢性肾衰主要临床表现（Ⅲ）（实验室检查）尿常规：不同程度血尿、粗大宽阔的对CRF有诊断价值对晚期CRF的病因诊断意义有限蜡状管型蛋白尿慢性肾衰主要临床表现（Ⅲ）（实验室检查）血常规：Hb降低白细胞、血小板正常或降低慢性肾衰主要临床表现（Ⅲ）（实验室检查）血生化：肾功能检查低钙、高磷注意随访电解质和动脉血气慢性肾衰主要临床表现（Ⅲ）（实验室检查）其它检查：影像检查：确定肾脏外形、大小有无尿路梗阻、结石、囊肿和肿瘤等慢性肾功能衰竭（CRF）诊断与鉴别诊断CRF的诊断1.确定肾衰，而不是急性肾衰2.尽可能明确引起慢性肾衰的3.确定慢性肾衰的临床4.明确慢性肾衰的5.尽可能寻找出慢性肾衰的慢性病因分期伴随症状加剧因素CRF的诊断要点1.病史：以往慢性肾脏病史（浮肿、高血压、尿液变化）或可影响肾脏的全身疾病史2.肾功能不全的线索：夜尿增多，贫血加重3.一个的肾脏：B超，x片4.化验：肾功能减退的实验室依据如：BUN、Scr、Ccr、血尿B2MG等缩小CRF鉴别诊断与急性肾衰（ARF)鉴别与以各系统症状表现突出的系统疾病鉴别CRF鉴别诊断与急性肾衰（ARF）鉴别：病史影像学检查贫血肾图与肾前性氮质血症鉴别：明显补足有效血容量后肾功能即可恢复肾前性因素CRF鉴别诊断与以各系统症状表现突出的系统疾病鉴别消化系统：肝炎、胃癌血液系统：再障、贫血待查心血管系统：心肌病呼吸系统：间质性肺炎神经系统：癫痫、中风骨骼系统：关节炎、风湿病病例分析(Ⅰ)赵某，女，56岁。20年前曾多次出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头晕头痛等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约600ml左右。体检：Bp180/100mmHg,P108bpm,R20次/分，T37.80C.神志清，呼吸较深，