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2，2009-5-15问题ADBCE何时开始用药？要用多长时间？预防用药有何目的？用药是预防哪些感染？如何选择抗菌药物？什么情况下需要预防用药？3，2009-5-1521围手术期预防性应用抗菌药物的目的围手术期预防性应用抗菌药物的适应症3围手术期预防性应用抗菌药物的选择4围手术期预防性应用抗菌药物的方法5我院围手术期预防用抗菌药物的干预研究6预防手术部位感染其他措施4，2009-5-15围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，并非预防手术期间所有感染。5，2009-5-15手术部位感染指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。两个概念围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。6，2009-5-15类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如切口无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（严重污染-感染）切口有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔的手术注：Ⅱ类+Ⅲ类=我国Ⅱ类7，2009-5-15术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1．切口浅层有脓性分泌物。2．切口浅层分泌物培养出细菌。3．具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）。4．由外科医师诊断为切口浅部感染。缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。8，2009-5-15术后30天内（若有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液。2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：①体温38℃；②局部疼痛或压痛。3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿。4.外科医师诊断为切口深部感染。感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染。9，2009-5-15术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官／腔隙的引流管有脓性引流物。2.器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌。3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有脓肿。4.外科医师诊断为器官／腔隙感染。10，2009-5-15头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：静脉或动脉感染11，2009-5-15高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。12，2009-5-15术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。13，2009-5-15手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。14，2009-5-15★病人术前已有≥3种危险因素。★污染或严重污染的手术切口。★手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术2h)。15，2009-5-15★“手术特定时间”因手术种类而异。★一种手术的“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T。★T越长，SSI机会越大。16，2009-5-15★最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。★其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。★SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。★在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。17，2009-5-15易感因素多手术创伤大，时间长术中污染重等需预防用药18，2009-5-15手术种类标准预防用药Ⅰ类（清洁）切口无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉及一般不用，仅用呼吸、消化、泌尿殖生道等与外界相通器官。于高危病人Ⅱ类（清洁-污染）经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出,阑尾切除、一般需要，尤其切口经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，有危险因素者或微小操作失误。Ⅲ类（污染）切口自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤，感染入侵途需要径为尿路或胆道，或有重大操作失误。Ⅳ类（严重污染-感染）急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，抗感染治疗切口异物、粪便污染。19，2009-5-15★Ⅰ类切口手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症、脾切除术、眼内手术等）；★Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）；★使用人工材料或人工装置的手术；★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）；★Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。20，2009-5-15★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物；★头孢菌素列为首选；★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢；★进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛；复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟;★下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;★肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林；21，2009-5-15★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意；★应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；★病人对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，必要时二者联合使用。★有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行时或已有MRSA寄殖者。★器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）。22，2009-5-15★细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除。★定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。机制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体。★感染：细菌大量繁殖引起炎症。23，2009-5-15细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从数小时到十数小时24，2009-5-15★应静脉给药，30min滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。★肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。25，2009-5-15★赶在污染发生之前，“严阵以待”。★过早给药无益，属无的放矢。★应在手术开始前30min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC90）。★在手术室给药而不是在病房应召给药。★结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，2h一次,共用3～4次即可，不宜连用3天。26，2009-5-15★要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次;使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。★Scher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）。27，2009-5-15★择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，如使用也不应超过24h。★手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。★Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。28，2009-5-15★北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）[杨志英等，2000年]29，2009-5-15★若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h，特殊情况到48h。★器官移植病人，术后需用药数天(3～5d)。★严重污染或已有感染或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，不作为预防用药。30，2009-5-15★手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日。★Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药3h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）。31，2009-5-15★减少毒副作用。★不易诱导产生耐药菌株。★不易引起肠道菌群紊乱。★减轻病人经济负担。★可以选用单价较高但效果较好的抗菌药物。★减少护理工作量。32，2009-5-15★局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡。★尤其不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）。★抗菌药物缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处。33，2009-5-15预防用药易犯的错误选药不当（如缺乏针对性等）时间太长（如择期术后用药多日等）时机不当（如手术结束后再用药等）34，2009-5-15★尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。★做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。★严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌等。35，2009-5-15★手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率。★毛发稀疏部位无须剃毛。★用电推去毛比用剃刀剃毛好。★毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛。36，2009-5-15★可放可不放的引流物尽量不放。★能用密闭式引流的不用开放式引流。★不起作用的引流尽早拔除。★长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征。37，2009-5-15项目简介★项目名称:中国地区三级甲等医院三种清洁手术预防用抗菌药物的干预研究★项目编号：WP/2008/chn/04·07★项目性质：2008～2009年WHO常规预算项目之一★申请单位：卫生部医政司★执行单位：卫生部医院管理研究所药事管理研究部★协作单位：全国参加