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甘肃省中医院白银分院急诊、重症医学科创伤人体受到外力打击造成外周和中枢神经系统内分泌器官体液系统创伤后的应激反应创伤作为应激源引起共同联动而发生的一系列生理、病理反应这些反应相互紧密联系，相互影响和制约。适度的应激有利于动用机体的生理储备以保障重要器官功能、增强机体抵抗力、保持内环境稳定及促进损失愈合。应激反应过低或过度则会削弱机体的生理储备及代偿反应，甚至引发器官功能损伤。一、创伤后的病理生理变化二、创伤后脏器功能改变三、创伤的评估四、创伤的早期救治目录一、创伤后的病理生理变化1、神经—体液反应2、创伤后机体代谢变化1、神经—体液反应机体受到严重创伤后，创伤刺激传入中枢。传入神经和体液因子是最为重要的两种引起应激反应的途径。创伤刺激引起交感-肾上腺髓质及下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋性增强，导致各种应激激素释放，激素通过血循环到达全身，在组织细胞内引起一系列特异酶系统的激活和生化反应，产生各种生理效应。交感-肾上腺髓质系统通过外周神经节释放的去甲肾上腺素和肾上腺髓质释放的肾上腺素与去甲肾上腺素作用于中枢和外周系统。外周血中儿茶酚胺又作用于α肾上腺素能受体和β肾上腺能受体。肝糖原分解，糖异生和脂肪分解都是创伤刺激兴奋交感-肾上腺髓质系统后引起的主要代谢变化。垂体前叶下丘脑FSH/LHTSHACTH↑Β-内啡肽CH↑催乳素游离T4和T3肾上腺皮质皮质醇↑↑糖异生醛固酮↑钠的重吸收↑止痛垂体后叶催产素ADH↑水分重吸收↑蛋白合成↑脂肪分解↑糖原分解受伤部位创伤性刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴释放的激素产生三方面的作用。边缘系统①增加底物动员，为分解代谢提供能量；②启动水钠潴留机制，有利于保持体液平衡；③调控引起局部和全身炎症反应的细胞因子。①糖代谢②脂肪代谢③蛋白质代谢④水与电解质代谢⑤维生素的代谢2、创伤后机体代谢变化创伤时机体的血糖水平增高50-100%，其增高水平与创伤的严重程度成正比。创伤后，机体摄取和利用葡萄糖氧化供能的能力下降肝糖原和肌糖原分解转化的葡萄糖大量入血葡萄糖利用下降和产量增加，胰岛素抵抗可能是创伤后高血糖的重要原因。①糖代谢•创伤时机体的血糖水平增高50-100%，其增高水平与创伤的严重程度成正比。•创伤后，机体摄取和利用葡萄糖氧化供能的能力下降肝糖原和肌糖原分解转化的葡萄糖大量入血。•葡萄糖利用下降和产量增加，胰岛素抵抗可能是创伤后高血糖的重要原因。①糖代谢创伤患者组织代谢所需要的能量主要来自脂肪氧化产生的热量，脂肪供热超过葡萄糖。因体内脂肪消耗增加，体重日渐下降，血浆内游离脂肪酸大量增加，可出现脂血症。创伤急性期稳定后，就应积极建立肠内营养。②脂肪代谢•创伤患者组织代谢所需要的能量主要来自脂肪氧化产生的热量，脂肪供热超过葡萄糖。•因体内脂肪消耗增加，体重日渐下降，血浆内游离脂肪酸大量增加，可出现脂血症。•创伤急性期稳定后，就应积极建立肠内营养。②脂肪代谢•蛋白质分解主要来源于肌肉蛋白分解增强，其分解释放的氨基酸主要是丙氨酸和谷氨酰胺。•丙氨酸是葡萄糖的前体，因此也是重要的供能来源。•谷氨酰胺作为谷胱甘肽的前体，是免疫细胞和肠细胞维持正常功能的主要物质。③蛋白质代谢•创伤早期由于交感兴奋，抗利尿激素和醛固酮分泌增加，促进水、钠潴留。•大量补液，创伤后机体组织代谢增强，三大物质的氧化过程中产生的内生水及钠离子重新分布，进入细胞内等因素，导致血钠稀释，形成低钠血症。•创伤时的组织细胞破坏、酸中毒、血肿吸收及钾离子由细胞内向外转移，可出现高钾血症。④水与电解质代谢•已知创伤后抗坏血、酸硫铵和烟酸自尿排除减少，脂溶性维生素A、D、K在创伤后需要量增加。•伤口愈合需要维生素A。肝产生凝血酶原需要维生素K的参与，创伤的代谢、修复和愈合也需要维生素B和C。因此，创伤患者应给予足够的维生素补充。⑤维生素的代谢已知创伤后抗坏血、酸硫铵和烟酸自尿排除减少，脂溶性维生素A、D、K在创伤后需要量增加。伤口愈合需要维生素A。肝产生凝血酶原需要维生素K的参与，创伤的代谢、修复和愈合也需要维生素B和C。因此，创伤患者应给予足够的维生素补充。维生素的代谢⑤二、创伤后脏器功能改变1、循环系统的改变2、呼吸系统的改变3、胃肠道的改变4、肝功能的改变8、免疫系统的改变5、泌尿系统的改变6、血液系统的改变7、中枢系统的改变1、循环系统的改变•创伤后早期主要为低血容量性休克。也可伴有直接的心脏损伤、颅脑损伤和高位脊髓损伤所致的中枢性及周围性循环功能障碍。•后期则主要为心脏损伤所致的泵功能衰竭、心律失常、感染性休克等。2、呼吸系统的改变•创伤后肺功能不全的主要原因在于各种损伤因素，通过多种途径引起肺泡上皮和血管内皮细胞损害，导致肺毛细血管通透性增加，肺水增多；肺泡表面活性物质减少。肺顺应性降低，发生肺不张，导致急性肺损伤，严重者可引起ARDS。ARDS发生率高死亡率高达50%以上，且常作为MODS的先导。需高度重视，应予早期预防及治疗。在创伤应激状态下，胃肠血管收缩，血流量减少胃肠黏膜缺血导致黏膜上皮细胞损伤，胃肠黏膜屏障遭到严重破坏。临床上表现为胃肠道蠕动和吸收功能受到抑制，可出现应激性溃疡等。胃肠道还是MODS的始动器官，创伤时胃肠黏膜的损伤，肠道细菌和内毒素移位，是促发MODS的重要因素。早期循环维持、制酸治疗、黏膜保护及肠内营养支持有助于胃肠功能的保护。3、胃肠道的改变4、肝功能的改变严重创伤可直接对肝细胞、胆道和血管造成损伤，也可以因为创伤使机体处于严重应激状态，机体的内环境受到严重破坏，大量炎性介质释放，导致全身炎症反应综合征（SIRS）。肝细胞在此过程中受到损伤同时创伤中所引起的全身及肝局部灌注不良所导致的缺血与再灌注损伤也是导致肝细胞损伤的重要因素。损伤中后期并发的感染不仅可以引起肝细胞的直接损伤，也可因为感染性休克、ARDS等系统或功能的障碍。导致肝细胞损伤。5、泌尿系统的改变急性肾功能不全是创伤常见的严重并发症之一。严重创伤，组织破坏引起的以高钾血症、肌红蛋白血症及肾功能损伤为特点的“挤压综合征”是创伤患者早期病死率增加的临床综合征，应早期诊断、早期干预、保证肾灌注及最低限度肾小球滤过率是保护肾功能的主要措施，持续肾替代治疗在早期干预中也有较大价值。6、血液系统的改变•创伤病人外周血中白细胞数目增多，核左移。早期血小板数目可减少。4-5日后因骨髓出现相应变化大量释放血小板，数量可达伤前的1.5倍。严重者常伴有凝血功能障碍，创伤后DIC引起出血的特征是凝血途径的激活，加速了凝血因子和血小板的消耗、生理性抗凝途径的抑制和纤溶系统的损害，凝血过度激活导致了纤维蛋白的生成和沉积，在不同的脏器引起微血管血栓，易造成MODS。创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。创伤后大约10%的患者可产生创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder，PTSD）它是一种少见的有明确心理社会应激源病因的精神状态。以三组症状为特征，即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。中枢系统的改变7创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。创伤后大约10%的患者可产生创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder，PTSD）它是一种少见的有明确心理社会应激源病因的精神状态。以三组症状为特征，即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。中枢系统的改变7创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。创伤后大约10%的患者可产生创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder，PTSD）它是一种少见的有明确心理社会应激源病因的精神状态。以三组症状为特征，即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。中枢系统的改变7创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。创伤后大约10%的患者可产生创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder，PTSD）它是一种少见的有明确心理社会应激源病因的精神状态。以三组症状为特征，即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。中枢系统的改变7中性粒细胞的黏附作用明显升高，但趋化作用明显抑制，其吞噬功能变化不明显。单核巨噬细胞的吞噬杀菌功能受到其数量、形态和功能变化的影响，网状内皮系统吞噬细菌能力降低的原因很大程度上是由于调理素的缺乏及活性下降导致。创伤后血清免疫球蛋白和补体水平的降低增加了严重创伤后患者感染的可能，创伤后期细胞免疫亦受到抑制。8、免疫系统的改变①②非特异性改变特异性三、创伤的评估及时准确的创伤评估有助于客观反映伤情、预测转归及评估治疗效果。针对不同创伤人群，各有优缺点。常用评分方法格拉斯哥昏迷评分（GCS）创伤评分（TS）CRAMS评分其它评分方法修订创伤评分（RTS）急性创伤指数（ATI）简明损伤定级法评分（AIS）Hannover多发评分（HPTS）损伤严重度评分（ISS）小儿科创伤评分（PTS）创伤及损伤严重度评分（TRISS）•针对意识障碍进行评估的一种方法，1974年由Teasdale和Jennett制定出来。睁眼（E)语言（V）运动（M）自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲（躲避）4不睁眼0声音无法理解2疼痛（异常）屈曲3无语言1疼痛伸展（过伸）2疼痛无反应11、Glasgow昏迷评分（GCS）注：量表总分为15分，最低3分；分数越高，意识状态越好轻型：13-15分，意识障碍在20min以内;中型：9-12分，意识障碍在20min至6h以内;重型：3-18分，伤后昏迷至少六小时以上或伤后24小内意识情况恶化再次昏迷者。呼吸（次/分）呼吸幅度收缩压（mmHg)毛细血管充盈GCS积分等级积分等级积分等级积分等级积分等级积分10～244正常1904正常214～15525～353浅或困难070～903迟缓111～13435250～692无08～1031015015～7200003～412、创伤评分创伤记分法•伤后生理指标改变来反映创伤的严重程度，未涉及解剖学因素、商院的年龄及伤前的健康状况主要依据•创伤记分法创伤记分法•不能区分少数严重的创伤。•加之伤员到达医院的时间长，而且多数缺少急救手段，故院前测得评分常不能反映患者到达医院时的状况。因而创伤记分法常用于院前的事故现场急救和分类拣送四、创伤的早期救治严重创伤后的第1个小时是救治的“黄金1小时”，在很大程度上决定着伤者的最终结局。创伤后1小时内的死亡率约占50%，创伤后第2小时死亡率为30%，创伤的第一死亡高峰创伤的第二死亡高峰因此早期生命支持是创伤救治的关键。不能过度强调确诊而延误创伤救治，应按照先救治后诊断或边救治边诊断的原则进行。早期救治应按“VIPC”计划进行，即保证呼吸道通畅及给氧（V，ventilation）补液及输血扩充血容量（I，infusion）监测心泵功能（P，pulsation）紧急控制出血（C，cotrolbleeding）并根据病情变化随时修改抢救措施。（一）病情的初步评估步骤迅速而准确地判断病情才能把握创伤救治的方向，尽早施行有效救治，早期病情评估的要点在于筛查危机生命的严重创伤，以便做出及时处理。1、保证气道通畅和颈椎稳定，运用抬头举颏法及双手托颌法保持气道通畅，必要时安置口咽通气道或气管插管。保持颈椎稳定。2、呼吸所有患者初始均需给予高浓度吸氧，必要时进行人工通气，若有气胸或血气胸应尽快引流。3、保持循环稳定、控制出血、建立至少2条大静脉通道以快速补液，需要及时补充同型血，对排除心脏压塞的低心排者，可考虑使用正性肌力药物，注意不要让伤员处于头地位。4、活动丧失者，应进行主要的神经系统检查与评估。5、充分检视患者伤情。◆早期评估流程1头部及颅骨（包括耳部）损伤2颌面部损伤3颈部损伤4胸部损伤5腹部及骨盆损伤6背