新生儿窒息

1新生儿缺血缺氧性脑病●患儿，男，３小时。●主诉：面色灰暗３小时。●现病史：患儿系２胎２产，孕40周因“胎心过缓，足先露”行臀牵引生产，出生体重2600g，羊水Ⅲo污染，无脐绕颈，生后不哭，全身苍白，呼吸浅表，给予清理呼吸道、吸氧、足底刺激等处理5分钟后有哭声，软弱，又保暖后皮肤颜色仍灰暗，生后Apgar评分1、5、10分钟分别为3、6、8分。经Vit－k110mg肌肉注射，静脉点滴能量合剂等治疗，效果不佳。生后未解胎便及初尿，未开奶，反应差，面色灰暗。母孕期体健，父母血型不详。●体格检查：T35.2℃,P108次/分，Wt2600g,身长50cm,发育良，营养良，嗜睡。反应差、呻吟、哭声低弱（视04－1），无尖叫，全身皮肤无黄染，无硬肿，头颅无畸形，前囟3.0×3.0cm2，稍膨隆，面色灰暗，口唇及口周青紫，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，心音有力，节律齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，软，肝肋下1.5cm，剑下2.0cm，脾肋下未触及，脐带未脱，无渗出，脐轮不红，右上肢活动受限，不能抬起，前臂无弹回，肌张力减弱，围巾征（-），月国角＜90度，肛门及外生殖器无异常，觅食反射、吸吮反射、吞咽、握持反射减弱，拥抱反射双侧不对称，右上肢无拥抱反射，踏步反射未引出。●实验室检查：1.血常规：WBC7.2×109/L,L29%,M6.3%,N64.7%,RBC4.59×1012/L,PLT14×109/L2.尿常规：正常3.血气分析：项目单位项目单位pH7.348mmHgpHt7.348PCO231.9mmHgPCO2t31.9mmHgPO260.0mmol/lPO2t60.0mmHgcHCO317.1mmol/lcHCO3st18.6mmol/lBE-7.1mmol/lBEecf-8.5mmol/lBB41.4mmol/lBE(act)-6.9mmol/lSO299.5%SO2(c)88.5%ctHb16.3g/dlHct(C)49.0%FO2Hb90.9%O2Hb90.9%MetHb1.7%COHb6.8%SulfHb0.1%HHb0.5%cH+44.8nmol/lcHt44.8nmol/lPAO2109.0mmHgPAO2t0.9.0mmHgAaDO249.0mmHgAaDO2t49.0mmHgctCO2(P)18.1mmol/lctCO2(B)14.8mmol/lctO220.8vol%P509.4mmHgNa137.9K5.172iCa1.034.肝功：项目结果单位正常范围ALT23U/L0-40AST90U/L0-40ALP98U/L45-132GGT97U/L6-50TBIL37.3umol/L5.1-28DBIL8.8umol/L0.0-7.0CHO3.0umol/L3.1-6.5TP59.0G/L60-83ALB35.8G/L33-51GLB23G/L25-35A/G1.51.0-2.5TBA26.0umol/L0-205.NBNA评分：30分6.头颅CT：HIE伴蛛网膜下腔出血7.右肘关节X线示：右桡骨小头半脱位，肩关节无异常。8.胸部正位片：●诊断：1.新生儿窒息(asphyxiaofnewborn)2.新生儿缺氧缺血性脑病(中度)(hypoxie-ischemicencephalopathyHIE)并蛛网膜下腔出血3.胎粪吸入性肺炎（meconiumaspirationpneumonia）4.右桡骨小头半脱位(sebluxationofradiuxhead)案例诊断依据：（一）病史特点1.异常分娩史患儿因“胎心过缓，足先露”行臀牵引生产。羊水Ⅲo污染，生后Apgar评分1、5、10分钟分别为3、6、8分，明显低于正常。2.生后反应差，面色灰暗。（二）查体特点1.反应差、呻吟、哭声低弱，面色灰暗，口唇及口周青紫。2.前囟3.0×3.0cm2，稍膨隆。3.右上肢活动受限，不能抬起。34.觅食反射，吸吮反射、吞咽、握持反射减弱。（三）实验室检查特点1.头颅CT：HIE伴蛛网膜下腔出血。2.右肘关节X线示：右桡骨小头半脱位，肩关节无异常。3.胸部正位片：双肺点片状阴影。疾病诊断要点：新生儿缺氧缺血性脑病根据病情不同分轻、中、重三度：（一）轻度：过度觉醒状态、易激惹、兴奋和高度激动性（抖动、震颤），拥抱反射活跃。（二）中度：抑制状态、嗜睡或浅昏迷、肌张力低下，50%病例有惊厥发作、呼吸暂停和拥抱、吸吮反射减弱。（三）重度：昏迷状态、反射消失、肌张力减弱或消失，生后数小时至12小时出现惊厥且呈持续状态，或为去大脑僵直状态。HIE分度项目轻度中度重度意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射：拥抱反射吸吮反射稍活跃正常减弱减弱消失消失惊厥无通常伴有多见或持续中枢性呼吸衰竭无无或轻度常有瞳孔改变无缩小不对称、扩大或光反应消失前囟张力正常正常或稍饱满饱满、紧张病程及预后症状持续24小时左右，预后好大多数患儿一周后症状消失；不消失者如存活可能有后遗症病死率高，多数在一周内死亡，存活者症状可持续数周，多有后遗症●治疗：患儿治疗经过：1.面罩吸氧，入暖箱。2.静脉点滴罗氏芬抗感染。3.Vit-K1，止血敏，Vit－C止血。44.速尿、地塞米松降颅压。5.纠正酸中毒。6.能量合剂、胞二磷胆碱，复方丹参营养脑细胞。7.对症治疗。8.功能锻炼、手法按摩。入院当日面色渐红润，行右肘关节复位后，右臂活动尚可，入院5天后精神、吃奶及原始反射逐渐恢复正常，住院2周出院。复查头颅CT，有脑室扩大。复查右肘关节及尺桡骨正位片恢复正常。疾病治疗原则：治疗的目的在于尽可能改善已经受损害神经元的代谢功能；维持体内环境的稳定；同时应予以控制惊厥、减轻脑水肿、改善脑血流和脑细胞代谢等特殊治疗。（一）一般治疗：1.纠正低氧血症和高碳酸血症，必要时使用人工呼吸器。2.纠正低血压：保证充分的脑血流灌注，常用多巴胺每分钟5-10μg/kg，静脉滴注。3.供给足够的葡萄糖以满足脑组织能量代谢需要：可按每分钟6-8mg/kg给予。4.纠正代谢性酸中毒：碳酸氢钠2-3mEq/kg，10%葡萄糖稀释后缓慢静滴。5.血钙低于1.9mmol/L时可静滴葡萄糖酸钙。6.适当限制液体入量：每日量50-60ml/kg，输液速度在4ml/kg/h以内。（二）控制惊厥：首选苯巴比妥钠，负荷量为20mg/kg，于15～30分钟静脉滴入，若不能控制惊厥，1小时后可加用10mg/kg；每日维持量为5mg/kg。安定的作用时间短，疗效快，在上药疗效不显时可加用，剂量为0.1～0.3mg/kg，静脉滴注，两药合用时应注意抑制呼吸的可能性。高胆红素血症患儿尤须慎用安定。（三）控制颅压增高：出现颅内高压症状可先用呋塞米1mg/kg，静脉推注；也可用甘露醇，首剂0.5～0.75/kg静脉推注，以后可用0.25～0.5/kg，每4～6小时1次。是否使用地塞米松意见不一，剂量为每次0.5～1.0mg/kg，每日2次静脉滴注，48小时后减量，一般仅用3～5天。（四）中枢神经系统兴奋药等：可用细胞色素C、三磷酸腺苷、辅酶A等，每日静脉滴注，直至症状明显好转；也可使用胞二磷胆碱100～125mg/日，稀释后静点，生后第2日开始每日一次静滴；脑活素5ml以生理盐水稀释后静滴，均可改善脑组织代谢。治疗必须持续至症状完全消失。中度HIE应治疗10-14日，重度HIE应治疗14～21日或更长。治疗开始得愈早愈好，一般应在生后24小时内即开始治疗。尽量避免生后各种病理因素加重脑损伤。●相关理论参考：1.王慕逖．儿科学．第5版，北京：人民卫生出版社，2000：107-1092.诸福棠．实用儿科学．第６版，北京：人民卫生出版社，1996：436-448