乳腺癌分子分型及临床意义

乳腺癌分子分型及临床意义专业资料，仅供医药卫生专业人士参考NP-BIO-2015.03-002ValidUntil2017.03声明•本幻灯片仅以学术交流为目的，内容中可能涉及未在中国批准的临床适应症。处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。中国癌症发病率及死亡率乳腺癌分子分型乳腺癌是一类分子水平上具有高度异质性的疾病。以分子分型差异为依据，进行乳腺癌分子分型，对个体化治疗方案的选择具有重要的参考价值，个体化治疗是乳腺癌治疗的发展方向。乳腺癌分子分型的研究已从高分子水平深入到基因水平，其相关因子包括ER、PR、HER2基因、p53基因、Ki-67蛋白表达等，这些生物学指标不但与肿瘤的生长、浸润、转移、复发等密切相关，而且对乳腺癌的治疗有指导性的研究价值。WeiliH&WNingxia.JClinExpPathol2012May;28(5)乳腺癌分子分型的由来肿瘤分子分型最早是在1999年由美国国立癌症研究所提出，通过综合的分子分析技术使肿瘤的分类基础由形态学转向以分子特征为基础的新的肿瘤分类系统[1]。Peron在2000年分析8102个基因的互补DNA芯片，将乳腺癌分成5个类型[2]：管腔上皮A型（LuminalA）管腔上皮B型（LuminalB）HER2过表达型基底样型（BLBC）正常乳腺样型（Normal-like）目前比较公认的仍然是Perou等提出的4个亚型，4个亚型的研究也最为深入［1]WeiliH&WNingxia.JClinExpPathol2012May;28(5)［2］PerouCM，etal［J］．Nature，2000，406(6797):747－52免疫组化技术（IHC）相关的分子分型6种抗体组合进行分子分类：ER、PR、HER2、CK5/6、EGFR、Ki-67Peron等分析基因的互补DNA芯片，并根据IHC免疫组化（ER、PR、HER2、Ki-67）4种指标将乳腺癌进行分子分型；Cheng等在2009年，用GEP（基因表达分析）和IHC免疫组化（ER、PR、HER2、Ki-67）及4046组织芯片评估预后，并确定Ki-67的阈值。ER、PR雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)ER、PR是乳腺癌内分泌治疗和预后评估的重要指征ER（EstrogenReceptor）是存在于乳腺上皮细胞中的一种蛋白质，能够与雌激素特异性结合，形成激素-受体复合物，进入细胞核后发挥生物学效应。ER水平与总生存（OS）、无病生存（DFS）、无复发生存（RFS）、5年生存率、至治疗失败时间（TTF）、内分泌治疗反应和复发时间呈正相关。PR（ProgesteroneReceptor）是ER作用于染色体后，新合成的另一种蛋白质，可以调节乳腺上皮细胞的生长，而PR的合成受ER的调控，ER阳性者PR一般也为阳性。PR水平与OS、TTF、内分泌治疗反应和复发时间呈正相关。JClinOncol2010,28(16):2784ArchPatholLabMed2010,134(6):930ER、PR雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)检查临床意义JClinOncol2010,28(16):2784ArchPatholLabMed2010,134(6):930研究表明，ER/PRIHC染色阳性细胞百分比可提供有价值的疗效、预后预测信息。具有高水平HR表达的患者，其具有阳性转归的可能性很高，因此HR检测结果可影响肿瘤医师和患者的治疗决定。大规模研究表明，HR水平在肿瘤细胞低水平表达（1%）时即与临床疗效显著相关。基于他莫昔芬和其他内分泌治疗药物在降低死亡率方面的确切作用及其相对低毒的特点，专家组认为，在低水平ER状态下即可考虑采用内分泌治疗，因此将≥1%阳性细胞作为阳性界值（1%为阴性界值）。IHC检测结果必须报告的内容包括以下3部分：①染色阳性肿瘤细胞的百分比，应观察所有肿瘤细胞，而且应计数和评估100个以上的细胞；②应记录和报告染色强度（弱、中、强），并参照阳性对照评估整张切片中阳性细胞的平均着色强度；③结果解释，阳性（阳性肿瘤细胞≥1%），阴性（阳性肿瘤细胞1%）建议每张玻片添加对照（阴、阳性）；可报告应为“无法判读”，应特别指出原因。ER、PR2010年ASCO/CAP病理检查指南更新要点ArchPatholLabMed2010,134(6):930Ki-67增殖细胞核抗原检查的临床意义Ki-67是一种与细胞周期相关的蛋白质，是目前多种恶性肿瘤尤其是乳腺癌研究中的热门生物指标，可以通过Ki-67抗原的检测，了解恶性肿瘤的细胞增殖活性。Ki-67被认为是乳腺癌独立预后指标JNatlCancerInst2009,101:736新辅助治疗后，Ki-67的表达变化，可能预测患者的预后Ki-67高表达，提示应在内分泌治疗的基础上加化疗，但不能预测疗效Ki-67还不能作为治疗决策的成熟指标Ki-67病理检测的要点Ki-67用免疫组化（IHC）方法检测Ki-67指数：细胞核Ki-67呈阳性的细胞占全部细胞的比例Ki-67的阈值为14%，根据2009年Cheng等用GEP（基因表达分析）和IHC免疫组化评估预后做的一项研究，确定以14%作为预后好、坏的分界JNatlCancerInst2009,101:736Ki-6714%为低表达2011年St.Gallen共识：确定Ki-67作为分子分型的重要标准Ki-67是LuminalA和B型分类诊断的关键，涉及不同治疗方案和预后评估HER2人类表皮生长因子受体2(humanpidermalgrowthfactorreceptor-2）HER1/EGFRHER4HER3HER2HER2/Neu即c-erbB-2基因，定位于染色体17q12-21.32上，编码相对分子质量为185000的跨膜受体蛋白，具有酪氨酸激酶活性。HER2是表皮生长因子受体（EGFR/ErbB）家族中的成员之一，参与导致细胞生长和分化的信号转导。HER2阳性的乳腺癌，基于临床特点和生物学行为有特殊表现，治疗模式也与其他类型的乳腺癌有区别。常用的检测方法有免疫组化（IHC）、荧光原位杂交（FISH）、银染原位杂交（DISH）等HER2HER2检查的临床意义HER2是乳腺癌预后判断因子，是影响乳腺癌生长与转移的最重要的因素之一。（抑制凋亡，促进增殖；增加肿瘤细胞的侵袭力；促进肿瘤血管新生和淋巴管新生。）HER2在20%–30%的乳腺癌中都有表达的增加。HER2过表达与无病生存期（DFS）的缩短及总生存率（OS）的下降息息相关HER2状态也可预测乳腺癌的药物治疗效果，包括对靶向治疗的反应对紫杉醇及蒽环类药物治疗的反应对三苯氧胺的耐药性HER2在其它肿瘤中同样具有重要意义，例：HER2是胃癌的临床靶向治疗的重要依据CarlsonRW,etal.JNCCN.2006:4(Suppl.3):S1–S22BangYJ,etal.Lancet2010;376:687–697.DawoodS,etal.JClinOncol2010;28:92–98.免疫组化IHC检测流程和判读标准的更新2007版：30%2007版：任何比例2007版：无染色ArchPatholLabMed.2013Oct7.[Epubaheadofprint]HER22013年ASCO/CAP病理检查指南更新要点评分标准（如图）：01+2+3+ISH检测流程和判读标准•双探针2007版：截断值为1.8和2.2•2007版：双探针检测体系仅根据HER2/CEP17比值评判最终结果。•2013版：需要结合HER2拷贝数评判最终结果。ArchPatholLabMed.2013Oct7.[Epubaheadofprint]HER22013年ASCO/CAP病理检查指南更新要点判读标准（如图）：Notamplified无扩增Amplified扩增FISHDISHHER22014中国指南与ASCO/CAP指南更新要点每个浸润性原发灶和转移灶（若为Ⅳ期肿瘤，且可获得标本）应进行HER2检测病理报告可以HER2检测结果为无法确定，但应注明原因病理报告可以描述分析原位杂交（ISH）肿瘤异质性问题可以采用亮视野ISH检测（DISH等）实验染色过程中建议每张玻片上添加对照组织处理用10%中性缓冲福尔马林固定由原来的（6至48小时）改成（6至72小时），标本1小时内必须固定报告的规范化：清晰、规范化书写报告如：IHC0、1+、2+、3+书写分子分型及临床意义LuminalA型管腔上皮A型病理IHC表达情况为:ER/PR阳性，且PR高表达（≥20%）HER2阴性,Ki-67低表达（＜14%）LuminalA型也称激素依赖型乳腺癌，约占全部乳腺癌的2/3，50岁以上多见，其特点为对内分泌治疗敏感，预后好，对化疗的敏感性较其他亚型差，是乳腺癌最常见类型。LuminalA型乳腺癌的雌激素受体(ESR1)基因明显高表达，同时其他一些雌激素诱导基因如LIV21、雌激素相关基因GATA结合蛋白3、XBP1及KRT8、KRT18基因等表达也明显上调，并出现具有特征性的survivin、ACAA1、ACOX1基因表达下降。LuminalA型高表达CK18、CK8及AR。LuminalA亚型患者的生存预后与FOXA1基因相关，该基因表达者无病生存率(diseasefreesurvival，DFS)较高。GoldhirschA,etal.AnnalsofOncology24:2206–2223,2013PerouCM，SorlieT，EisenMB，etal．Nature，2000，406(6797):747－52WhitfifldML，SherlockG，SaldanhaAJ，etal．MolBiolCell，2002，13(6):1977－2000BadveS，TurbinD，ThoratMA，etal．ClinCancerRes，2007，13(15):4415－21MicelloD，MarandoA，SahnaneN，etal．VirchowsArch，2010，457(4):467－76LuminalB型管腔上皮B型病理IHC表达情况为:LuminalB（HER2阴性）ER阳性HER2阴性且至少一种以下情况：Ki67高表达（≥14%）、PR阴性或低表达（＜20%）LuminalB（HER2阳性）ER阳性HER2阳性任何状态的Ki67、任何状态的PRLuminalB型乳腺癌因其激素受体阳性接受内分泌治疗无病生存率较高，但ER又与HER-2通路之间的相互作用，使其对内分泌的反应性降低LuminalB发病率约占所有乳腺癌的8%LuminalB型表达低～中度的腔上皮特异基因，除CK8、CK18表达水平低于LuminalA型外，其余肿瘤增殖性相关标记物较高。目前Ki-67作为划分Luminal亚型的特异性指标尚存在争议，主要争论点在于Ki-67作为增殖性指标的临界点（14%），较高的Ki-67表达率明显降低无病生存率及总生存率。GoldhirschA,etal.AnnalsofOncology24:2206–2223,2013ReikiN，TomofumiO，YasuhiroO，etal．ExpTherapMed，2010，1:747－54HER2过表达型此类乳腺癌亚型除高表达HER2蛋白外，其p53的突变率达40%～86%。肿瘤分化较差，组织学分级通常是Ⅲ级。有研究表明HER2异常导致乳腺癌危险增加的因素有HER2基因突变，HER2的磷酸化状态，以及其他信号因子及传导通路异常。Strauss等研究中发现HER2基因过表达的乳腺癌，恶性程度较高，复发转移较早，预后较差，并且明显影响患者的无病生存率。GoldhirschA,etal.AnnalsofOncology24:2206–2223,2013病理IHC表达情况为:HER2阳性（非Luminal）HER2过表达或增殖、ER和PR阴性StraussB．JAdvNurs，2000，31(2):259－66．BLB