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11.水和钠的代谢紊乱※水和钠的代谢紊乱概念病因临床表现处理原则辅助检查等渗性缺水（急性缺水/混合性缺水）①水钠比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压维持在正常范围；②细胞外液量迅速减少外科病人最常见的缺水类型①消化液急性丧失：大量呕吐、肠瘘等；②体液丧失于第三腔隙：肠梗阻、急性腹膜炎、腹腔内或腹膜后感染、大面积烧伤等⑴缺水：少尿、恶心、厌食、口干舌燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低，但不口渴；⑵缺钠：心率加快，脉搏减弱，血压不稳定或降低；肢端湿冷；体液丧失达体重的6％～7％时，休克表现明显⑴及时消除原发病因；⑵补液：首选平衡盐液（乳酸钠、林格氏液）⑶大量补充等渗盐水易致高氯性酸中毒尿比重增高，尿少或无尿；血清钠、氯等含量一般无明显降低低渗性缺水（慢性缺水/继发性缺水）①失水少于失钠；②血清钠低于135mmol/L;③细胞外液呈低渗状态①消化液持续性丧失：长期胃肠减压、反复呕吐、慢性肠瘘；②大面积创面的慢性渗液；③排钠过多：使用利尿剂；④钠补充不足⑴轻度缺钠：血清钠130～135mmol/L，感觉疲乏、头晕、软弱无力，口渴不明显；⑵中度缺钠：血清钠120～130mmol/L，除上述外，伴恶心、呕吐、浅静脉瘪陷、站立性晕厥；⑶重度缺钠：血清钠低于110mmol/L，常伴休克、神志不清、木僵，神经系统阳性病理特征补充高渗盐水和含盐溶液：轻中度：5％葡萄糖盐溶液；重度：先输晶体溶液，后胶体溶液（右旋糖酐溶液、血浆），再静注高渗盐水尿比重1.010，尿钠、氯含量明显减少；血清钠135mmol/L高渗性缺水（原发性缺水）①失水多于失钠；②血清钠高于正常范围；③细胞外液呈高渗状态①摄入水分不足：食道癌；②水分丧失过多⑴轻度：缺水量占体重的2％～4％，口渴；⑵中度：4％～6％，烦躁、乏力、尿少、尿比重增高、眼窝凹陷；⑶重度：6％，躁狂、幻觉、谵妄以补充水分为主5％葡萄糖溶液；0.45％低渗盐水血清钠150mmol/L22.钾代谢异常钾代谢异常病因临床表现处理原则※辅助检查※低钾血症①摄入不足：长期禁食、少食或静脉补充钾盐不足；②丧失增加：呕吐、腹泻、胃肠道引流、醛固酮增多症、肾小管性酸中毒；③K+向细胞内转移：合成代谢增加或代谢性碱中毒①肌无力：最早的临床表现；四肢软弱无力，吞咽困难甚至食物或饮水呛咳，呼吸困难甚至窒息，腱反射减弱、消失或软瘫；②消化道功能障碍；③心脏功能异常：传导阻滞，节律异常；④代谢性碱中毒：反常性酸性尿寻找和去除原因，减少或中止钾的继续丧失血清钾：3.5mmol/L心电图：早期T波降低，变平或倒置，随后出现ST段降低、QT延长和U波出现高钾血症①肾功能减退；②分解代谢增强：严重挤压伤综合征、大面积烧伤、输入大量库存血、代谢性酸中毒、洋地黄中毒等；③静脉补钾过量或（和）过速①神志淡漠，感觉异常，乏力，四肢软瘫，腹胀和腹泻；②皮肤苍白，湿冷，青紫；③心动过缓，心律不齐，甚至心跳骤停①立即停药；②对抗心律失常：10％葡萄糖酸钙加入在等量25％葡萄糖溶液内静脉推注；③降低血清钾浓度：a.输注5％碳酸氢钠或输注25％葡萄糖100～200ml（以每5g葡萄糖加入胰岛素1单位）；b.阳离子交换树脂口服；保留灌肠；c.腹膜透析和血液透析（最有效）血清钾5.5mmol/L心电图：早期T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波增宽和PR间期延长3.静脉补钾原则（简答）※：⑴尽量口服补钾：常选用10％氯化钾溶液或枸橼酸钾口服，对不能口服者，可经静脉滴注；⑵禁止静脉推注钾：常用针剂为10％氯化钾溶液，应稀释后经静脉滴注，严禁直接静脉推注，以免血钾突然升高，导致心跳骤停；⑶见尿补钾：尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾；⑷限制补钾总量：依血清钾水平，补钾量为60～80mmol/d（约需补氯化钾3～6g/d）；⑸控制补液中钾浓度：不宜超过40mmol/L（氯化钾3g/L即0.3％）；⑹滴速勿快：补钾速度不宜超过20～40mmol/h.34.酸碱平衡失调酸碱平衡失调定义病因临床表现处理原则代谢性酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多临床最常见的酸碱平衡失调⑴酸性物质摄入过多；⑵代谢产生的酸性物质过多：严重损伤、腹膜炎、高热、休克、分解代谢增强、乳酸、酮酸；⑶氢离子排出减少：肾功能不全或醛固酮缺乏或应用肾毒性药物；⑷碱性物质丢失过多：腹泻等⑴呼吸深而快，R：40～50次/分，呼出气体有酮味；⑵心率加快，血压偏低；⑶严重者可昏迷、神志不清。伴对称性肌张力、腱反射减弱或消失；⑷休克、心律不齐、急性肾功能不全纠酸原则：⑴轻度（HCO3-为16～18mmol/L）：消除病因，适当补液，可自行纠正，不用碱性药；⑵重度（HCO3-10mmol/L）：给碱性药5％NaCO3100～250ml；⑶注意预防低钙、低钾代谢性碱中毒体内H+丢失或HCO3-增多⑴H+丢失过多：严重呕吐、长期胃肠减压、幽门梗阻；⑵碱性物质摄入过多：大量输注库存血；⑶低钾血症；⑷利尿剂的作用呼吸变浅、谵妄、精神错乱、嗜睡等纠正不宜过于迅速，关键在于解除病因严重代谢性碱中毒：稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸溶液呼吸性酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒（上不来气）⑴全身麻醉过深、镇静剂过量、喉或支气管痉挛等；⑵慢性阻塞性肺疾病胸闷、气促、呼吸困难；血压降低；持续性头痛；突发性心室纤颤积极治疗原发疾病，改善通气功能呼吸性碱中毒（换气过度）引起过度通气的因素：癔症、高热、中枢神经系统疾病、疼痛、创伤、感染低氧血症等眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌震颤、手足抽搐、心率加快用纸袋罩住口鼻45.中心静脉压与补液的关系※*补液试验：取等渗盐水250ml，于5—10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高（3—5cmH2O）,则提示心功能不全。补液试验*心功能不全或血容量不足低正常舒张血管容量血管过度收缩正常高给强心药，纠正酸中毒舒张血管心功能不全或血容量相对过多低高适当补液血容量不足正常低充分补液血容量严重不足低低处理原则原因BPCVP中心静脉压与补液的关系*补液试验：取等渗盐水250ml，于5—10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高（3—5cmH2O）,则提示心功能不全。补液试验*心功能不全或血容量不足低正常舒张血管容量血管过度收缩正常高给强心药，纠正酸中毒舒张血管心功能不全或血容量相对过多低高适当补液血容量不足正常低充分补液血容量严重不足低低处理原则原因BPCVP中心静脉压与补液的关系6.休克三期临床表现辨别点休克前期休克期休克晚期神志清楚伴痛苦表情，烦躁尚清楚，表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴，但无主诉皮肤黏膜开始苍白，发凉苍白，发冷显著苍白，肢端青紫脉搏100次/分，有力120次/分速而细弱，摸不清血压舒张压高，脉压缩小收缩压90~70mmHg，脉压小测不出周围循环正常表浅静脉塌陷，cap充盈迟缓表浅静脉塌陷，cap充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量800ml(20%)800～1600ml1600ml(40%)57.脊椎麻醉（腰麻/蛛网膜下隙阻滞）的术后并发症及护理措施⑴腰麻后头痛：常发生于麻醉后2～7天，多数不超过一周。护理措施：①术后和术中应补充足够量的液体；②常规采取去枕平卧4～6小时；③对发生头痛者，予以平卧休息，可按医嘱给予镇痛剂。⑵尿潴留护理措施：热敷；针刺穴位；温水冲洗会阴；必要时采取导尿术8.术后安置病人合适的体位※：⑴全身麻醉：尚未清醒的病人应平卧，头偏向一侧；⑵蛛网膜下隙麻醉：去枕平卧6～8小时；⑶硬脊膜外腔麻醉：去枕平卧6～8小时；⑷休克：中凹卧位，头部和躯干抬高20～30，下肢抬高15～20；⑸颅脑手术：15～30头高脚低斜坡卧位；⑹颈、胸手术：高半坐位卧位；⑺腹部手术：低半坐位卧位或斜坡卧位；⑻脊柱或拖布手术后：俯卧或仰卧位。9.术后不适※：⑴切口疼痛；⑵发热；⑶恶心、呕吐；⑷腹胀；⑸呃逆；⑹尿潴留。10.营养支持的基本指征（简答）※：⑴近期体重下降大于正常体重的10％；⑵血浆清蛋白30g/L;⑶连续7天以上不能正常进食；⑷已明确为营养不良；⑸具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。11.放疗的护理（简答）※：⑴照射野皮肤忌摩擦、理化刺激，忌搔抓；保持清洁干燥，洗澡禁用肥皂、粗毛巾搓擦，局部用软毛巾吸干；⑵穿着柔软的棉质衣服，及时更换；⑶局部皮肤出现红斑瘙痒时禁搔抓，禁用酒精、碘酒等涂擦，防止发生蜂窝织炎；⑷照射野皮肤有脱皮现象时，禁用手撕脱，应让其自然脱落，一旦撕破难以愈合；⑸外出时戴帽，避免阳光直接暴晒，减少阳光对照射野皮肤的刺激，忌用化妆品外涂。612.术后并发症的预防和护理※并发症预防处理术后出血评估有无低血容量性休克的早期表现少量：更换切口敷料、加压包扎、全身使用止血剂术后感染呼吸系统感染：术前深呼吸，吸痰；前2周停止吸烟；治疗肺部疾患；口腔卫生；预防感冒胸腹带包扎适宜深呼吸运动；翻身；拍背；吸痰泌尿系统感染：指导病人术后自主排尿根据尿培养结果选用有效抗生素；鼓励患者多饮水；无菌留置导尿切口感染：严格无菌操作；术后加强营养支持局部热敷、理疗；加强换药切口裂开加强营养等平卧休息；勿咳嗽，进食进饮；完全裂开：用无菌生理盐水纱布覆盖切口；有内脏脱出：切勿回纳，应送手术室深静脉血栓形成或血栓性静脉炎术后病人应早期下床活动，促进静脉回流；血液处于高凝状态的病人：抗凝剂；高危病人：下肢用弹力绷带，避免久坐临床表现（简答）：深静脉血栓形成：腓肠肌疼痛和紧束，下肢出现凹陷性水肿，沿静脉走形有触痛，可扪及索状变硬的静脉；血栓性静脉炎：浅静脉发红、变硬、明显触痛，常伴有体温升高停止输液，抬高患肢、制动；溶栓治疗、抗凝治疗；局部严禁按摩13.挤压综合征的临床表现和处理（简答）※：临床表现：①肢体高度苍白肿胀；②皮温下降、感觉异常、弹性减退；③茶褐色尿或血尿；④高血钾处理：①早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷；②协助医师切开减压，消除坏死组织；③遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管。714.肠内营养、肠外营养适应症禁忌症※营养剂给予途径输注方式护理措施肠内营养吞咽和咀嚼困难；意识障碍；消化道瘘、短肠综合征、胰腺炎；严重感染、手术、创伤、大面灼伤；慢性消耗疾病、结核、肿瘤①肠梗阻；②消化道活动性出血；③腹腔或肠道感染；④严重腹泻或吸收不良；⑤休克①自制匀浆膳；②大分子聚合物制剂；要素膳口；管饲（鼻胃、鼻肠、胃造口、空肠造口）分次给予；连续灌注①预防误吸：取合适体位，估计胃内残余量，病情观察；②保护鼻咽部粘膜皮肤，油膏涂拭；③维持正常排便形态；④预防感染性并发症；⑤定时冲洗喂养管肠外营养营养不良；胃肠道功能障碍；不能经胃肠道摄食；严重感染；抗肿瘤治疗期间不能正常进食者①严重水电解质、酸碱平衡失调；②内环境紊乱；③休克葡萄糖；脂肪；氨基酸中心静脉置管（多于两周）周围静脉置管（少于两周）全营养混合液（TNA）又称全合一（AIO）单瓶※观察和预防并发症⑴静脉穿刺置管时的并发症：①气胸；②血管损伤；③胸导管损伤（清亮的淋巴液渗出）；④空气栓塞；⑵静脉置管后输液期间的并发症：①导管移位；②感染：严禁经导管抽血或输血，输液结束可用肝素稀释液封管；③代谢紊乱：a.糖代谢紊乱：非酮性高渗性高血糖性昏迷——血糖异常升高，渗透性利尿。脱水、电解质紊乱、昏迷等，处理方法：输入低渗或等渗氯化钠溶液，内加胰岛素；反应性低血糖——脉搏加速、面色苍白.b.脂肪代谢紊乱：高脂血症或脂肪超载综合征——立即停输脂肪乳；④血栓性浅静脉炎：局部湿热敷、更换输液部位等15.损伤病人创面的用药原则：①肉芽组织生长健康：生理盐水棉球拭去分泌物；②肉芽组织生长过度：将其剪平，棉球压迫止血，用10％～20％硝酸银烧灼后生理盐水湿敷；③肉芽组织水肿：5％氯化钠溶液湿敷；④脓液量过多而稀薄：0.1％依沙丫啶或0.02％呋喃西林液纱布湿敷；⑤脓液稠厚且坏死组织多：硼酸溶液（优锁）816.浅部软组织化脓性感染病因临床表现处理原则疖金黄色葡萄球菌初起：皮肤出现红、肿、痛