脊膜瘤

脊膜瘤【概述】脊膜瘤（meningioma）与脑膜瘤一样均是来源于中胚层的肿瘤，是位于不同部位的同一病理组织形态。在早期的文献中被称为上皮瘤（epithelioma），神经上皮瘤（neuroepithelioma）、内皮瘤（endothelioma）、脑膜或硬膜内皮瘤（meningioma或duraendothelioma）、沙样瘤（psammoma）。1922年Cushing将这类肿瘤命名为脊（脑）膜瘤并延用至今。医学史上第一例成功切除脊膜瘤的手术由Horsley完成于1887年。脊膜瘤属中胚层肿瘤，目前一般认为该瘤发生于蛛网膜上皮细胞，这些细胞形成绒毛结构并伸入硬膜，绒毛集中处形成蛛网膜颗粒，肿瘤的分布与蛛网膜颗粒的密度大致平行，所以多发于颅内，脊膜瘤只占脑膜瘤的一小部分。肿瘤发生后侵入硬脊（脑）膜并由该处获得血液供应，后可挤压脊髓或脑，但其间一般有包膜分隔，不会呈浸润性侵入。【流行病学】分布特点1．年龄脊膜瘤多发于40～70岁，平均发病年龄较其他脊髓肿瘤为大，15岁以下少见2．性别大量病例统计分析表明，脊膜瘤不同于其他脊髓肿瘤，存在明显的性别差异，从临床收集的病例数分析，女性要多得多。而脑膜瘤虽也存在性别差异。但没有脊膜瘤那么悬殊。3．发病率脊膜瘤的发病率远较脑膜瘤低，脊膜瘤约占椎管内肿瘤的比例，国内平均为14.06％，国外平均为25％（张福林），而椎管内肿瘤的发病率为每年0.9～2.5/10万。4．病损部位绝大多数脊膜瘤位于硬膜下髓外，与硬膜关系密切。在肿瘤的发生发展过程中，可先后累及齿状韧带、脊神经根、蛛网膜及脊髓。单独的硬膜外脊膜瘤少见，约占脊膜瘤总数的8％（Becker，1965），多由硬膜下髓外肿瘤向硬膜外发展而来。有少数脊膜瘤的生长方式类似于神经鞘瘤，经椎间孔长向椎旁，形成哑铃状脊膜瘤，约占脊膜瘤总数的6.1％（Arseni和Ionesco，1958），4.6％（Becker，1965）。而在枕大孔上下，由颅后窝长向颈段椎管的脑脊膜瘤或由颈段椎管长向颅后窝的脊膜脑膜瘤是一类特殊的哑铃状肿瘤，有人将其归于“枕大孔区肿瘤”，具有特殊的临床表现和体征。髓内脊膜瘤罕见。脊膜瘤还有异于脑膜瘤的生物学特性，即他一般不引起邻近椎骨的骨质增生，可能原因是硬脊膜与椎骨之间隔有脂肪、静脉丛和脊神经根，不像硬脑膜与颅骨内板之间关系紧密。脊膜瘤可见于所有脊椎节段，但69.7％集中在胸段，余下部分多位于颈段（21.8％），腰骶部脊膜瘤少见（8.5％），而且较其他脊椎节段脊膜瘤更易恶变（Boctor，1963）；就单个椎体而言，脊膜瘤好发于C3，C4，T1，T3，T6，T7，T8（张福林，1999及Becker1965）。就肿瘤与脊髓的相对关系而言，根据其与齿状韧带、脊神经根关系，肿瘤与脊髓的位置关系有①背侧：脊髓后与两脊神经后根之间；②背外侧：齿状韧带与脊神经后根之间；③腹外侧：脊神经前根与齿状韧带之间；④腹侧：脊髓前与两脊神经前根之间。了解肿瘤与脊髓的位置关系有助于确定最合适的手术入路，降低脊髓与脊神经意外受损的可能性。【病因与发病机制】脊膜瘤发生的确切原因尚不清楚，可能与以下几方面有关。．遗传曾有人提出胚胎发育不良假说，即肿瘤发生于异位的胚胎细胞。在神经系统肿瘤中除极少数如多发性神经纤维瘤病（vonRecklinghausen综合征）外，此假说得不到更多的支持。虽然Dumanski提出人类第22条染色体上一个位点的缺失与脊（脑）膜瘤的发生有关，但多数人认为此瘤的发生与遗传无关。2．激素国内外大量统计资料表明，脑（脊）膜瘤多发于女性，与男性之比，国内报道为1∶0.92，国外报道为1∶0.79，提示肿瘤的发生与雌激素有关，人们已在肿瘤组织中发现有雌激素受体及孕酮受体，临床也发现妊娠期肿瘤生长加快，并积累了很多脑（脊）膜瘤合并有子宫肌瘤、乳腺癌或卵巢癌的病例。3．物理及化学因素物理因素中，头部外伤与脑膜瘤的关系常被提及，但对此致病因素的判定及肿瘤发生的机制存有不同意见，Ewing和Zulch提出，要断定外伤为致瘤因素，必须满足：①患者伤前完全正常；②外伤足以导致器质性脑损伤；③肿瘤发生于受伤处；④外伤与肿瘤间隔足够长；⑤肿瘤得到病理证实。在大宗病例调查中，确实发现有符合上述条件者，但外伤是否导致脊膜瘤发生尚未见报道。其他物理及化学因素中，有报道射线、微波、慢性炎症、危险职业（如橡胶、石化行业）可能诱发脑膜恶性肿瘤，但与脊膜瘤发生的因果关系难以确定。【病理】1．大体观脊膜瘤外形多为半球状或球状，与硬脊膜紧密粘连，一般局限于椎管内生长，小至针头大小，多因其他原因而被偶然发现。产生临床症状的约有蚕豆大小，有些肿瘤呈指状，蔓延数个脊髓节段，更大肿瘤多见于上颈段与腰骶段，因此两段椎管较其他节段宽大。还有一类少见的脊膜瘤，主要沿硬脊膜呈地毯样生长，临床称之为片状脊膜瘤。脊膜瘤游离面光整，多呈结节状（片状脊膜瘤表面可呈绒毛状或颗粒状），有完整包膜，与脊髓和脊神经分界清楚，有时表面可见到纡曲血管或钙化斑块。不同类型的脊膜瘤有色泽、质地的细胞成分为主，血管丰富，有囊变、坏死的质地较软，纤维成分多，有钙化的质地较硬。肿瘤切面呈灰白或粉红色，有多种形态，有的有螺纹，或有发自与硬膜黏着区的放射状纤维纹；有的质软易碎，均匀一致；有的质硬，有沙砾样小的钙化颗粒；有的有大片钙化或骨、软骨组织；有的有片状奶酪样区域；有的有囊变。片状脊膜瘤的边界不清，向邻近组织浸润，质软脆，瘤内出血、坏死灶多。2．镜下观察脊膜瘤与脑膜瘤一样，组织形态虽复杂，但基本由蛛网膜细胞、纤维母细胞、胶原纤维、血管和沙粒体构成。蛛网膜细胞以多种形态存在于瘤组织中，分为①合体细胞：也称脑膜上皮细胞，胞质丰富，边界不清，细胞间似有间桥样结构；②梭形细胞：也称纤维母细胞，呈长梭形，束状排列，核为细杆状；③过渡细胞：形态介于上两者之间，聚集形成洋葱皮样结构。这三种细胞在电镜下观察，均为蛛网膜细胞，胞膜间有桥粒、半桥粒结构，胞质丰富，细胞间交错形成微漩涡结构，细胞内除微丝外，少有其他细胞器。结合临床实际，脊膜瘤分为：①脑膜上皮细胞型（合体型）：瘤细胞核较大，呈圆形，染色淡，核中有胞质性假包涵体和中间透亮、围以染色质的核内窗，核仁小而不明显，胞质均匀，细胞边界不清，紧密排列；细胞间质不多，但将肿瘤分隔成形状、大小不等的小叶，小叶内可出现玻璃样变。②纤维母细胞型（脑膜纤维母细胞型）：瘤细胞核及胞体均呈细长梭形，彼此交织或呈漩涡样排列，细胞间有大量网状纤维和胶质纤维，有时有砂粒小体。③过渡型（内皮纤维型、原始型、脑膜组织Ⅱ型）：为上两型的混合，瘤细胞呈漩涡状排列，中心常有一小血管或玻璃样变的胶原，钙盐沉积形成的砂粒小体。④砂粒型：脊膜瘤大多属于此型，瘤组织内有许多砂粒小体。⑤血管瘤型：瘤内有较多大小不一，分化良好的血管，多数血管壁明显增厚和玻璃样变。肿瘤的组织结构呈巢状的内皮细胞型或过渡型，有散在巨核细胞、微囊和钙化灶。⑥血管母细胞型：细胞十分丰富，细胞边界不清，胞质内有类脂颗粒，偶见核分裂象。【诊断要点】诊断要点概述完整的诊断应包括：①是否存在椎管内肿瘤及肿瘤是否是脊膜瘤；②肿瘤的横向与纵向定位；③与其他疾病的鉴别诊断。由于脊膜瘤起病隐匿，虽为髓外占位，但根痛及其他早期症状并不明显，要做到早期诊断比较困难。但如患者为女性，年龄偏大，病史较长，有神经根痛（或根性感觉障碍）伴长束（锥体束和脊髓丘脑束）受损征象者，应高度怀疑脊膜瘤可能。横向定位是判明肿瘤位于髓内、髓外硬膜下还是硬膜外；纵向定位是判明肿瘤位于哪一脊髓（或脊椎）节段，最好还能确定肿瘤的上下极。临床查体中，对确定肿瘤上极最有价值的阳性体征是根痛或根性感觉障碍的上界，其上1～3个脊髓节段即为肿瘤上极，而反射亢进的最高节段为肿瘤下极，精确定位尚需辅助检查。临床表现脊膜瘤生长缓慢，除非发生瘤内出血或囊性变等使其体积短期内明显增大，临床主要表现为慢性进行性脊髓压迫症状，导致受压平面以下的肢体运动、感觉、反射、括约肌功能及皮肤营养障碍，由于脊髓的代偿机制，症状可以表现为波动性，但总的趋势是逐渐恶化。脊膜瘤的早期症状不具有特征性，也不明显，多为相应部位不适感，和（或）非持续性的轻微疼痛，不足以引起重视，即或就医，亦可能被误诊为胸膜炎、心绞痛、胆囊炎等内科疾病，或是关节炎、神经根炎、骨质增生、腰肌劳损、坐骨神经痛等，一般给予对症处理也可缓解，从而延误治疗。病情的演变大致可分为3期。1．神经根痛期如脊膜瘤发生部位邻近脊神经根，在未压迫脊髓之前即可因压迫、刺激造成神经根痛，疼痛局限于受累神经根支配区，常被描述为电击样、切割样、针刺样、牵拉样疼痛，可因用力、咳嗽、喷嚏、大便等加剧，或具有强迫体位。这种不适常为阵发性，但间隙期相应神经根支配区也有麻木、针刺、蚁走、虫爬样感觉异常。随着神经根受压时间的延长及肿瘤的增大，该神经根的传导功能受损，并可能伴有邻近神经根的受累，出现相应支配区的感觉减退或消失，肌肉乏力，肌束颤动等，但神经根痛并非是脊膜瘤的特征表现，也并非见于所有患者，相当一部分脊膜瘤患者缺乏此期表现。2．脊髓部分受压期脊膜瘤在椎管内的进一步生长，必将导致脊髓受压，如出现长束征[皮质脊髓束和（或）脊髓丘脑束受损表现]，则标志此期的开始。考虑到肿瘤的生长是一慢性过程，脊髓自身有一定的适应及代偿能力，硬膜外血管及脂肪组织可代偿性减少和吸收以及邻近椎骨通过骨质吸收而导致局部椎管扩大的代偿机制，该期常与根痛期重叠，不能截然分开。由于脊髓内下行纤维较粗，对缺血及压迫的耐受力逊于上行纤维，运动障碍常较早出现，表现为同侧受损平面以下的上运动神经元性和（或）下运动神经元性功能障碍，肌力减退、肌肉紧张或松弛，而感觉障碍则为对侧1～2个节段以下浅感觉障碍（痛温觉减退或消失），后索受累则表现为同侧深感觉（关节运动觉、位置觉、振动觉）障碍，在黑暗中或闭眼行走时有如踩棉花一样，这些症状合称脊髓半切综合征（Brown-Séquardsyndrome），具有向心发展的特点，即由肢体远端向近端发展，直至受损脊髓节段。在此阶段，自主神经功能障碍出现较晚。3．脊髓完全受压期属脊膜瘤的晚期，肿瘤进一步生长，脊髓及邻近结构的代偿适应能力衰竭，受压节段的脊髓功能完全或大部丧失，导致受压平面以下的运动、感觉、括约肌功能及皮肤指（趾）甲营养障碍。不同节段脊膜瘤的症状与体征为：．枕大孔区（高颈段）脊膜瘤可由颅后窝脑膜瘤向枕大孔及椎管侵犯形成，亦可由上颈段脊膜瘤向枕骨大孔及颅后窝侵犯形成，病例较少，但具有特殊的临床症状与体征，处理也有别于其他节段的脊髓肿瘤，故临床常有人将其专门列为一组予以研究。枕骨大孔与寰椎结合处周围有韧带固定并保证其稳定性，枕骨大孔处枕大池及上颈段蛛网膜下腔较宽大，呈漏斗状，生长于该处的肿瘤较隐蔽，早期症状不明显，缺乏阳性体征，肿瘤刺激附着处的硬膜，挤压邻近神经根，可能出现枕颈肩部活动不适、僵硬、枕下疼痛等。随着疾病进展，颈神经根痛会逐渐明显，多为单侧，可反射至指端，因肢体活动而加剧，相应皮肤区域会出现感觉障碍如麻木、痛触觉过敏或减退，颈部及上肢肌痉挛、萎缩等。肿瘤体积的增大，势必导致上颈髓受压，出现四肢上运动神经元性功能障碍，肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性、肌力减退等。感觉障碍以痛触觉减退为主，深感觉及括约肌功能障碍不多见。当肿瘤向后颅窝发展时，可出现脑干、小脑及后组颅神经受压症状，如交叉性肢体感觉、运动功能障碍，行走不稳，轮替、共济运动失调，构音不良、声音嘶哑、吞咽困难等，到了晚期，肿瘤充填枕大孔及上颈段蛛网膜下隙，挤压脑干，导致脑脊液循环受阻，形成继发性颅内压升高，由于延髓的血管运动中枢和呼吸中枢受累，可伴发高热，甚至导致死亡2．颈段脊膜瘤为脊膜瘤的第二多发区，尤其多发于颈椎下段。早期可表现为颈肩部不适，之后常首先出现神经根性疼痛，用力、咳嗽、打喷嚏或变换体位均可使疼痛加剧。后根受累，相应皮肤支配区可表现出感觉过敏、麻木、束带感；前根受累则出现节段性肌萎缩、腱反射减退、消失，其后可出现脊髓受压表现。下颈段受压可导致上肢下运动神经元性瘫，下肢上运动神经元性瘫，病灶以下各种感觉减