脊髓损伤后神经源性膀胱的功能训练

脊髓损伤后神经源性膀胱的功能训练神经源性膀胱（Neurogenicbladder,NB）膀胱和尿道的主要功能有：（1）以较低的膀胱内压和较高的尿道压力储存尿液；（2）规律地排出尿液。储尿和排尿均为反射活动，在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经）的控制下协调完成。当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。膀胱充盈→膀胱壁感受器兴奋→骶髓排尿中枢→脑桥排尿中枢和大脑额叶皮层→发出允许排尿的指令→兴奋骶髓逼尿肌中枢→逼尿肌收缩；同时膀胱颈、后尿道阻力下降；松弛尿道外括约肌→从而排出尿液。（1）尿流动力学检查：尿流动力学检查能客观地反映逼尿肌、尿道内、外括约肌各自的功能状态及其在储尿、排尿过程中的相互作用。尿流动力学测试有助于准确诊断及治疗膀胱功能障碍。（2）简易膀胱容量与压力测定方法：简易膀胱容量与压力测定方法可以评估患者的膀胱逼尿肌及括约肌功能。目前，公认的膀胱安全压力上限是40cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。虽然排尿期压力可以允许有短暂的升高，但如果排尿时间延长，膀胱内压力长时间高于40cmH2O，将造成上尿路引流不畅，损害肾功能。膀胱内不超过安全压力时的最大容量被称为安全容量。（3）测定残余尿量：排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿。正常女性残余尿量不超过50ml，正常男性不超过20ml。测定残余尿量常用的方法有导管法和B超法。在膀胱功能训练中：残余尿量大于150ml，说明膀胱功能差，残余尿量在100～150ml之间，膀胱功能中等；残余尿量小于100ml（平衡膀胱），膀胱功能满意。前两者需要采用导尿等方法辅助排出。方法：测量前嘱患者饮水400～500ml，待膀胱充盈后嘱患者取坐位，采用膀胱训练方法诱导自行排尿后，记录排出量。排尿后立即导尿，所导出的尿为残余尿量。外周神经病变神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）老年性痴呆基底节病变脑血管病变额叶脑肿瘤脊髓损伤椎间盘疾病医源性因素充盈期：①感觉减退或过敏；②植物神经感觉；③膀胱容量缩小或增大；④逼尿肌反射亢进；⑤括约肌无反射。排尿期：①逼尿肌无反射；②外括约肌反射亢进；③逼尿肌-括约肌协同失调；④逼尿肌-膀胱颈协同失调。SCI患者也不外乎出现上述尿动力学改变，约70％颈髓损伤出现逼尿肌反射亢进，60％骶髓损伤出现逼尿肌无反射，各类改变有不同程度的交叉重叠。①盆底肌肉训练自主收缩耻骨、尾骨周围的肌肉，每次收缩持续时间10s，重复做10次，每天训练3次。适用于压力性尿失禁。②尿意习惯训练训练应在特定的时间进行，如餐前30min、晨起或睡前，鼓励患者入厕排尿。白天3～4小时排尿1次，夜间2次，也可结合患者的具体情况进行调整。适用于急迫性尿失禁。③激发技术为或引发膀胱反射性收缩，寻找触发点（排尿扳击点），定时对患者膀胱区域进行不同方法的刺激，促进排尿功能的恢复。如牵张，叩击耻骨上、会阴区、挤压阴茎、刺激肛门、听流水声等辅助措施后诱发排尿。适用于反射性尿失禁者。（扳击点：神经分支区域内某个固定的局限的特别敏感的小块皮肤或粘膜）部位：耻骨上区（膀胱区）。叩击频率：50-100次/分，每次叩击100-500次。以手腕的力量，指腹叩击已形成放射性膀胱者可用手指轻叩耻骨后方（膀胱区）④Valsava屏气法患者采取，身体前倾，训练患者收缩腹肌增加腹压，也增加了膀胱急骨盆底部的压力，促使尿液排泄。适合用于尿滞留导致的充盈性尿失禁。⑤Crede手压法用拳头由脐部向耻骨方向滚动，也可将双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在下腹部膀胱区，用力向盆腔压迫，帮助排尿。需避免因加压使尿液返流引起肾盂积水。适用于尿滞留的患者。部位：脐下方，逐渐向内下施力压力：4.9kp（压裂熟透的西红柿）①间歇导尿（高度推荐）间歇导尿（IC）是协助膀胱排空的金标准。间歇导尿包括无菌间歇导尿和清洁间歇导尿(CIC)。推荐使用12-14Fr的导管，导尿频率4-6次/天，导尿时膀胱容量小于400mL。间歇导尿的患者推荐每年至少随访一次。间歇导尿的前提:1.逼尿肌过度活跃;括约肌过度活跃.逼尿肌反射亢进要被抑制.方法：口服抗胆碱能制剂，如托特罗定。膀胱壁肉毒素注射。肠道膀胱扩大术或膀胱自体扩大术。2.逼尿肌活动不足;括约肌过度活跃.3.膀胱容积要足够大.（1）通过每天定时饮水（每小时125ml、一日总量1800ml左右）或（早、中、晚餐各400ml，上午、下午、晚8时各200ml），从晚8时至早6时不饮水，使膀胱定时充盈（勿超过500ml）按拟定时间进行导尿。导尿前通过对膀胱区扣击、挤压、诱导等刺激方法尽力排出尿液后立即进行导尿，促使建立反射性膀胱.(2)在排尿增多及残余尿量减少的情况下，可减少导尿次数：当残余尿量在300ml以上每4小时导尿1次；当残余尿量在300ml-200ml，两次导尿间歇期间能自动排尿100ml以上，导尿可改为6小时导尿1次；当残余尿量少于200ml，两次间歇期间能自动排尿200ml以上。导尿可改为8小时导尿1次；残余尿量少于100ml可终止导尿。l清洁自行间歇导尿是SCI病人最常用、最安全的膀胱引流方法，主要适用于:s上肢功能正常;s无张力膀胱;s逼尿肌反射低下、有足够的膀胱容量。l通常间隔4-6小时导尿一次，每次尿道量保持在300－500毫升之间。l膀胱安全容量：充盈期逼尿肌压低40cmH2O的膀胱容积。【禁忌证】1、尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。2、患者神志不清或不配合。3、接受大量输液。4、全身感染或免疫力极度低下。5、有显著出血倾向。6、前列腺显著肥大或肿瘤。l若病人适合自家清洁间歇导尿并能控尿，则无需外部集尿装置。l如病人不能控尿，可带类似避孕套的阴茎套外部集尿装置，应注意阴茎套环不能太紧，否则长期带用会造成阴茎皮肤的溃疡和坏死。l对于阴茎较小，尤其是一些肥胖病人，使用阴茎套会极为不便。可以考虑其他的集尿方法，如耻骨上膀胱穿刺造瘘等。l尿袋并不要求无菌，但需每天清洗，以预防感染的发生。（1）在进行膀胱训练前，有条件的医院应让患者进行尿流动力学检查，并根据尿流动力学检查结果及时调整安全排尿的方法。在不了解膀胱功能的情况下，严禁挤压排尿和扣尿。（2）每3月左右应进行泌尿系统超声检查、肾功能检查。（3）每1月左右应进行尿液常规化验，若出现感染症状：如尿频、尿液混浊、血尿，解小便有灼热感、寒战、发热等，应及时进行尿液常规化验和细菌培养。（4）训练期间勿食用利尿的饮料及食物：如可乐、茶、咖啡、西瓜等。多吃富含维生素C的食物（如番石榴、奇异果、酸梅汁、乌梅汁等），使尿液酸化防止尿路感染。（5）依照饮水计划饮水，并正确记录饮水量、漏尿量、排尿量、及到尿量，以便参考。（6）要注意观察因膀胱眼里过高而引起的自主神经反射亢进的临床表现，如：突发性血压升高、皮肤潮红、出汗、头痛等反应，如出现当迅速排空膀胱缓解症状。（7）对失禁频繁、膀胱容量特别小的患者，仍采取继续留置导尿，进行夹管训练。每隔一定的时间开放导尿管，并逐渐延长开放时间，以增加膀胱的容量，增加膀胱的顺应性。膀胱容量及膀胱顺应性有所改善后再进行拔管。扳击点：神经分支区域内某个固定的局限的小块皮肤或粘膜特别敏感，对此点稍加触碰，立即引起疼痛发作，并从此点迅速扩散。