脊髓损伤的康复评定

脊髓损伤康复评定（RehabilitationAssessmentofSpineCordInjury)liupan脊柱的结构脊髓的长度相当于椎管的2/3，颈髓节段较相应颈椎高1个椎骨，上、中段胸髓较相应胸椎高2个椎骨，下胸段胸髓较胸椎高3个椎骨，腰髓相当于第10-12胸椎，骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎。共31对脊神经，颈段8对、胸段12对、腰段5对、骶段5对、尾段1对。脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段平面椎骨节段平面Ｃ１～４Ｃ１～４＝Ｃ５～８Ｃ４～７＋１Ｔ１～４Ｃ７～Ｔ３＋１Ｔ５～８Ｔ３～Ｔ６＋２Ｔ９～１２Ｔ６～Ｔ９＋３Ｌ１～５Ｔ10～Ｔ11Ｓ１～５；ＣoT12～L１【脊髓的感觉功能】脊髓为躯干和四肢的初级反射中枢，构造上具有节段性，脊髓的活动受脑的控制。传导功能：上行传导（感觉）、下行传导（运动）。名称位置起始终止行向主要机能交叉部位薄束后束脊神经节细胞薄束上行传导本体感觉和精细触觉不交叉楔束后束脊神经节细胞楔束上行传导本体感觉和精细触觉不交叉脊髓小脑前束外侧束中间内侧核小脑上行传导反射性本体感觉白质前连合【脊髓的感觉功能】名称位置起始终止行向主要机能交叉部位脊髓小脑后束外侧束背核小脑上行传导反射性本体感觉不交叉脊髓丘脑侧束外侧束后角固有核丘脑腹后外侧核上行传导痛、温觉白质前连合脊髓丘脑前束前束后角固有核丘脑腹后外侧核上行传导粗略触觉白质前连合概述脊髓损伤是由于各种伤病导致脊髓结构和功能损害，从而引起损伤水平以下运动、感觉和植物神经功能障碍的临床综合征。脊髓损伤常致严重残疾，并且延续终生，是致残率最高的疾病之一，也是康复医学的主要对象之一。脊髓损伤多发于20—40岁中青年人群。脊髓损伤患者生存期很长，其平均寿命比健全人仅减少4—5年，康复医疗需求迫切。病因病理脊髓体积较小，主要有神经细胞组成，神经细胞为永久细胞，目前认为损伤后尚不能再生。原因：外伤性和非外伤性。脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤，出现水肿、缺血和继发性损害，12h后出现巨噬细胞侵润等炎性反应，72h达高峰，致使运动神经元坏死、轴突变性和分解。脊髓损伤病因分类1.外伤性脊髓损伤在发达国家，外伤性脊髓损伤的发病率为每年20～60例／每百万人国家地区交通事故坠落或工伤运动损伤暴力损伤其它损伤美国47.7％20.8％14.2％14.6％27％英国39％24％17％4％16％加拿大41.2％21.8％12％24.2％北京21.8％58%2.8%1.62%15.8％CRRC53.7%39.2％l.7%2.7%2.6%外伤性脊髓损伤外伤性脊髓损伤是因脊柱脊髓受到机械外力作用，包括直接或间接的外力作用造成脊髓结构与功能的损害。脊柱损伤造成了稳定性的破坏，而脊柱不稳定是造成脊髓损伤，特别是继发性损伤的主要原因。（1）直接外力刀刃刺伤脊髓或子弹、弹片直接贯穿脊髓可造成开放性的脊髓损伤石块或重物直接打击于腰背部，造成脊柱骨折而损伤脊髓火器损伤于脊柱或椎旁组织，弹道并未直接经过脊髓组织，而高速的火器如子弹进人人体后产生的局部震荡等效应仍可损伤脊髓（2）间接外力交通事故，高处坠落及跳水意外时，外力多未直接作用于脊柱、脊髓，但间接外力可引起各种类型不同的脊柱骨折、脱位，导致脊髓损伤，是造成脊柱、脊髓损伤的主要原因2.非外伤性脊髓损伤（1）发育性病因脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等。脊柱侧弯中主要是先天性脊柱侧弯易引起脊髓损伤，而脊椎裂主要引起脊髓栓系综合征。（2）获得性病因主要包括：感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等）肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤）脊柱退化性疾病，代谢性疾病，医源性疾病等。脊柱结核曾是造成脊髓损伤的重要原因之一，即Potts病。我国统计脊柱结核中10％的患者合并截瘫，其中胸椎结核中24％合并脊髓损伤。脊柱、脊髓的原发肿瘤均可造成脊髓损伤。恶性肿瘤患者的生存期延长，脊柱转移瘤的患者中，20％可出现脊髓损伤。医源性的脊髓损伤，特别是脊柱外科的进展和各种内固定的应用中，应严格掌握手术适应症和手术技术，预防医源性损伤。非外伤性脊髓损伤的治疗首先是原发疾病的治疗，在原发疾病治疗的基础上，对脊髓损伤进行康复治疗。脊髓神经损伤的解剖部位分类1.脊髓损伤：损伤平面以下的运动、感觉、膀胱和直肠功能障碍，四肢或下肢迟缓性瘫痪，反射减弱或消失。由于圆锥未受影响，其原始反射如肛门反射，球海绵体反射存在。脊髓神经损伤的解剖部位分类2.圆锥损伤：单纯圆锥损伤，其损伤区为S2～5节段，可有骨盆肌的麻痹；鞍区、会阴部感觉障碍；膀胱直肠功能失控；肛门反射及球海绵体反射阴性者，则为完全性园锥损伤；否则为不完全性圆锥损伤。圆锥损伤者其步态可基本正常。脊髓神经损伤的解剖部位分类3.马尾神经损伤：为椎管内的腰骶神经根受损，大腿、小腿、足部、会阴部及鞍区皮肤感觉减退或消失，两侧的皮肤感觉对称或不对称。股四头肌以下的肌肉及括约肌减弱或消失，患者行走正常或摇摆步态。脊髓神经损伤的解剖部位分类在临床上所见到的脊髓损伤可为单纯的脊髓、圆锥、或马尾损伤，也可为脊髓圆锥损伤或圆锥马尾损伤脊髓损伤程度评定完全性：脊髓休克结束后骶段感觉、运动功能仍完全消失。不完全性：骶段保留部分感觉或/和运动功能.（肛门粘膜皮肤连接处或深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩）不完全性脊髓损伤常出现的脊髓损伤综合征①脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，其主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障碍重，鞍区感觉有残留等。②前束综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存在。③Brown-Sequard综合征：脊髓半侧损害，临床主要表现为受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。④圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠道运动障碍，下肢反射消失。骶段神经反射如球海棉体反射和排尿反射、肛门反射有时仍可保留。⑤马尾综合征：椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射活动的丧失。脊髓损伤的程度分类1脊髓震荡：脊髓震荡是脊髓轻微损伤后出现的一种暂时性功能抑制(机制不清)，伤后表现为不全瘫，且恢复较迅速、完全，在病理上无实质性改变按脊髓损伤的程度分类2不完全性脊髓损伤：损伤平面以下至最低位骶段（S3、4、5）仍有运动或（和）感觉功能存留。不完全性脊髓损伤提示脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害，临床上不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能①脊髓半侧损伤(Brown-SequardSyndrome)：损伤平面以下伤侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧肢体痛、温觉丧失②前脊髓损伤综合征(syndromeofanteriorspinalcordinjury)：损伤后不同程度的运动和痛、温觉丧失，而本体觉存在按脊髓损伤的程度分类2不完全性脊髓损伤③后脊髓损伤综合征(syndromeofposteriorspinalcordinjury)：损伤平面以下出现深感觉障碍，很少有锥体束体征④中央型脊髓损伤(syndromeofcentralspinalcordinjury)：该型多见于颈段，上肢运动功能障碍明显重于下肢按脊髓损伤的程度分类3完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以下至最低位骶段，感觉、运动功能的完全丧失。骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。损伤急性期伴有脊髓休克期，脊髓损伤程度难以辨明，脊髓休克的存在，既可预示脊髓功能永久性丧失，也可能是脊髓功能暂时丧失脊髓休克结束的标志①球海绵体反射：检查者用手指轻轻捏挤阴茎或阴蒂时，另一手带手套的食指置于肛门内能同时感到肛门括约肌有收缩②肛门反射：针刺肛门周围皮肤与粘膜交界处，有肛门括约肌收缩③足底反射：针刺足底时，拇指伸屈ASIA残损指数A：完全损伤：骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留。B：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留。C：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。D：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级。E：正常：运动、感觉功能正常。脊髓休克评定脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全丧失。休克期结束：远端骶反射出现或损伤平面以下出现肌张力升高或病理征出现。SCI平面评定神经平面：身体双侧正常感觉+运动功能的最低脊髓节段。（总损伤平面）感觉平面：感觉完全正常的最低脊髓节段运动平面：肌力3级且该节段以上节段肌力≧4级的神经节段。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。SCI平面评定神经平面的综合判断以运动平面为主要依据。T2—L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定。C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。感觉关键点+关键肌感觉检查感觉检查必查项目：感觉检查包括身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：①0＝缺失；②1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；③2=正常；④NT＝无法检查。针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。神经节段检查部位Ｃ２枕骨粗隆Ｃ３锁骨上窝Ｃ４肩锁关节顶部Ｃ５肘前窝外侧面Ｃ６拇指Ｃ７中指Ｃ８小指Ｔ１肘前窝尺侧面感觉关键点神经节段检查部位Ｔ２腋窝Ｔ３锁骨中线第３肋间Ｔ４锁骨中线第４肋间（乳线）Ｔ５锁骨中线第５肋间Ｔ６锁骨中线第６肋间（剑突水平）Ｔ７锁骨中线第７肋间Ｔ８锁骨中线第８肋间Ｔ９锁骨中线第９肋间Ｔ10锁骨中线第10肋间神经节段检查部位Ｔ11锁骨中线第11肋间Ｔ12腹股沟韧带中部Ｌ１Ｔ12与Ｌ２间上二分之一处Ｌ２大腿前中部Ｌ３股骨内髁Ｌ４内踝Ｌ５足背第三跖趾关节Ｓ１足跟外侧Ｓ２腘窝中点Ｓ３坐骨结节Ｓ４～５肛门周围（作为一个平面）运动检查运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌。检查顺序为从上向下。除下面这些肌肉的两侧检查外，还查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判断是否为完全性损伤。C5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌）L2-屈髋肌（髂腰肌）C6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）L3-伸膝肌（股四头肌）C7-伸肘肌（肱三头肌）L4-踝背伸肌（胫前肌）C8-中指屈指肌（固有指屈肌）L5-长伸趾肌（拇长伸肌）T1-小指外展肌（小指外展肌）S1-踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）常见的康复问题肌肉瘫痪：失神经支配和废用性。是运动障碍的主要原因功能训练、步行辅助器、功能电刺激关节挛缩畸形：肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维缩短牵张训练、关节松动等常见的康复问题肌肉痉挛：上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控，导致肌张力过高、活动过度活跃或痉挛缺点：①导致较强的皮肤剪力→皮肤损伤或压疮②关节活动限制而影响日常生活活动③股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生④诱发疼痛或不适肌肉痉挛优点：①股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走②膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿③下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压④预防深静脉血栓形成双重性→痉挛处理是康复治疗艺术性体现常见的康复问题压疮：最常见的合并症感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、营养障碍等相关。定时翻身、气垫床、合理体位、个人卫生活动常见的康复问题膀胱和直肠功能障碍：沉重的心理压力社会交往和日常活动膀胱训练、清洁导尿、功能性电刺激饮食结构调整、各类通便药物常见的康复问题