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脊柱骨折合并脊髓损伤病人的护理主讲人：丁路平病因•直接或间接暴力作用于正常脊柱和脊髓组织，均可造成脊髓损伤，多发于颈椎下部，其次为胸腰段脊柱部。和平时期屈曲型损伤所致的脊柱骨折、脱位是脊髓损伤常见的原因，战争时期以火器伤为常见脊髓损伤后全身的病理、生理改变•1.循环系统•其临床表现为：心动徐缓、脉压差大、脉搏有力、血压偏低或正常；损伤平面愈低其改变愈小，颈髓或高位胸髓损伤病人在直立时可有血压下降、脉率增快现象。•2.呼吸系统高位脊髓损伤患者的呼吸系统改变如下：①呼吸动力肌瘫痪，影响胸腔内压、肺容积和气体的交换；•②支气管的变化，扩张支气管平滑肌的交感神经瘫痪、迷走神经占优势，故气管、支气管内腔变窄；•③膈肌功能减退，使胸腔及肺的容积变小。以上变化使气体交换不足，血PO2下降，血PCO2增高。3.代谢变化•脊髓损伤患者对糖原的利用发生障碍，而脂肪和蛋白质的消耗量有所增加。当糖的利用或来源发生障碍时，神经系统功能首先发生障碍，继而引起全身机能和代谢紊乱。4.体温调节障碍•高位脊髓损伤后，多数病人出现体温升高、少数病人体温降低体温升高多由于体温调节中枢的传导通路破坏，感染性并发症出现，皮肤散热及汗腺功能障碍、肌肉痉挛或肌张力增高使产热增加。体温下降多由于截瘫肌肉瘫痪，不能收缩产热，交感神经功能障碍，血管扩张，散热增多。5.自主神经功能紊乱•（1）交感神经功能阻滞:•表现定向力差，反应迟顿，血压偏低，心律减慢，体温不升，损伤平面以下没有寒战、立毛和出汗反应等。•（2）自主神经反射亢进•多发于四肢瘫痪的病人。以空腔脏器的充盈胀满为最常见的原因。病人可主诉出汗，颜面潮红、鼻塞、头痛、恶心、呕吐、呼吸困难、颤抖、视力模糊等6.生殖功能变化•女性截瘫病人，不论其脊髓损伤的程度和节段平面如何，大部分病人伤后6周左右恢复月经。完全截瘫的女病人，可正常怀孕和生产,【发病机理】•1.脊髓休克：早期多伴有脊髓休克。表现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失。单纯脊髓休克可在数周内自行恢复。球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。•2.脊髓挫裂伤：可以是轻度出血和水肿，也可以是脊髓完全挫灭或断裂。后期可出现囊性变或萎缩。【发病机理】•3.脊髓受压：由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。•上述病理所致的脊髓损伤临床表现，根据损伤程度可以是完全性瘫痪，也可以是不完全瘫痪。【辅助检查】•1.X线：常规摄脊柱正侧位X片基本可确定骨折部位及类型。•2.CT：有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。•3.MRI：对判定脊髓损伤状况极有价值。可显示脊髓损伤早期的水肿、出血，并可显示脊髓损伤的各种病理变化，脊髓受压、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等手术治疗•及早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题。•手术目的是恢复脊柱正常轴线，恢复椎管内径，直接或间接地解除骨折块或脱位对脊髓神经根的压迫，稳定脊柱(通过内固定加植骨融合)。临床表现•脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。•1.感觉障碍：损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉减弱或消失•2.运动障碍脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，出现髌阵挛和踝阵挛及病理反射。临床表现•3.括约肌功能障碍：脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100ml，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压(用手挤压腹部)或用导尿管来排空尿液。大便也同样出现便秘和失禁。临床表现•4.不完全性脊髓损伤：损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型：•(1)脊髓前部损伤：表现为损伤平面以下的自主运动和痛觉消失。由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。•(2)脊髓中央性损伤：在颈髓损伤时多见。表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。•(3)脊髓半侧损伤综合症(Brown-Sequard'sSymdrome)：表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。•(4)脊髓后部损伤：表现损伤平面以下的深感觉、深压觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折伤员。并发症•褥疮；•泌尿系统感染；•关节僵硬和畸形；•呼吸道感染的防治；•植物神经系统功能紊乱；•便秘。治疗•1.脱水疗法：应用20%甘露醇，目的是减轻脊髓水肿。•2.激素治疗：应用地塞米松10～20mg静脉滴注，一次/d。对缓解脊髓的创伤性反应有一定意义。•3.一些自由基清除剂如维生素E、A、C及辅酶Q等，钙通道阻滞剂，利多卡因等的应用被认为对防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。•4.促进神经功能恢复的药物：如三磷酸胞苷二钠、维生素B1、B6、B12等。•5.支持疗法：注意维持伤员的水和电解质平衡，热量、营养和维生素的补充。护理•1.严密观察生命体征变化，全面细心的体格检查，防邻近脏器或组织合并伤。•2.动态观察肢体感觉、运动、各种反射、括约肌功能随时掌握脊髓损伤发展情况。•3.加强心理护理、充分调动病人主观能动性。•4.不同时期辩证调配饮食，保证脏腑功能调畅。•5.防褥疮，泌尿系感染或结石、坠积性肺炎、关节僵直，肌萎缩、足下垂等并发症发生。•6.注意心肝肾功能观察。•7.做好各种自护知识指导。并发症的护理•1.尿路感染：脊髓损伤引起脊髓休克、运动反射受抑制、膀胱松弛，出现充盈性尿失禁。•2.褥疮.：是瘫痪患者终身注意的问题，所以必须保持皮肤清洁、干燥，减少摩擦，避免身体局部长时间受压，可用气垫床，定时翻身注意加强营养，予高热量、高蛋白饮食。并发症的护理•3.便秘：•训练患者建立有规则的排便功能，保持大便通畅，养成定时排便的习惯，给予高纤维饮食，多吃蔬菜、水果，必要时可服用缓泻剂或用肥皂水灌肠，也可应用中医按摩、针灸技术。并发症的护理•4.深部静脉血栓及肺栓塞：•常发生在脊髓损伤后1个月内，护理上要注意观察患者两侧下肢的腿围，是否有水肿出现，尽早应用弹力袜和弹力绷带。早期靠床站立训练，可使截瘫的肢体血管神经舒缩功能得到恢复。并发症的护理•5.肺部感染：•截瘫患者长期卧床或呼吸肌运动障碍、呼吸量减少、咳嗽动作减弱或消失、大量呼吸道分泌物排出不畅，易引起肺部感染。护士要指导患者进行呼吸功能训练，帮助患者排痰。并发症的护理•6.预防肌萎缩：对瘫痪肢体由远至近依次按摩，对弛缓性瘫痪按摩手法宜重，时间宜短；对痉挛性瘫痪手法宜轻，时间宜长，2—3次／d，每次约15min。•7.预防关节僵直、挛缩、畸形：对于患肢要给予关节全范围内被动活动，先近端大关节再远端小关节。根据各关节功能做屈伸或旋转运动，活动范围由小到大，循序渐进，直至达到最大生理范围。每个关节活动3-5次／d或2-3次／d。