脊髓灰质炎

陆春玲脊髓灰质炎1840年Heine报道本病1890年Medin描述了其流行病学特点及神经系统并发症1908年Landsteiner和Popper首先将该病经神经系统传给灵长类动物—猴子而证实其传染性1949年Enders、Willer、Robbins成功在非神经细胞中培养出脊髓灰质炎病毒，获得诺贝尔奖1953年Salk制备了灭活疫苗，随后Sabin、koprowski、Melnick发展了减毒活疫苗1988年第41届世界卫生大会提出在2000年全球消灭由脊髓灰质炎病毒野毒株引起的麻痹型病例1994年9月，我国诊断最后一例脊髓灰质炎病人。2000年10月，中国被世界卫生组织证明了本土“脊髓灰质炎”传播被阻断。2000年12月，世界卫生组织西太区在日本宣布西太区已无“脊髓灰质炎”存在。一概述★脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒引起的急性消化道传染病。★俗称“小儿麻痹症”，以发热、肢体疼痛、不对称的无感觉障碍的迟缓性瘫痪为特征。★以隐性感染多见。麻痹病例不足1%。★近年来成人发病增加。二、病原学●病原体脊髓灰质炎病毒微小核糖核酸病毒科，肠道病毒属●抗原性可分为I、II、III3个血清型，型间很少有交叉免疫。本病毒抗胃液、耐低温、耐酸、耐碱，不耐高温和干燥。加热56-60度、紫外线照射可灭活；对2%碘酊、过氧化氢、高锰酸钾较敏感。三、流行病学●传染源人（患者和携带者）●传播途径主要通过粪—口途径传播病初可以通过呼吸道传播●人群易感性普遍易感，感染后同型免疫。●地域和发病季节温带多见终年散发，我国夏秋季节多发四、发病机制和病理发病的过程消化道期血行期神经期病毒口咽部、肠道淋巴结大量繁殖少量人血（病毒血症）全身网状内皮系统和中枢神经系统靶器官（脊髓前角神经细胞、脑干）病变轻微暂时性肢体麻痹病变严重迟缓性麻痹极少数延髓麻痹呼衰、心衰、死亡隐性感染顿挫感染无麻痹型麻痹型消化道期血行期神经期病理：早期可见神经细胞质内染色体溶解、神经元肿胀、尼氏小体融合。进一步发展，神经细胞核浓缩坏死，伴周围组织充血水肿，局灶性和血管周围炎等。逐渐肌肉、皮下脂肪萎缩。还可伴淋巴组织增生和炎症，局灶性心肌炎、间质性肺炎、肝肾等脏器充血水肿。病变部位：中枢神经系统广泛病变，脊髓最重，以颈、腰（骶）段前角灰质细胞为多，甚可影响整个灰质及神经根，严重者可累及脑干，还可影响小脑及大脑。病理变化五、临床表现潜伏期：3天-1月，一般1-2周临床表现轻重不等，分为：无症状型(隐性感染)90％以上顿挫型4％-8％无瘫痪型1%-2%瘫痪型0.1-1%前驱期：病毒血症表现，不典型上呼吸道感染症状和消化道症状。鼻咽分泌物和粪便排毒，血清抗体升高。（1-4天）瘫痪前期：病毒进入全身网状内皮系统并繁殖，出现神经系统症状，但不发生瘫痪。高热、肌肉痛、头痛，或有嗜睡、烦躁、颈项强直、尿潴留或尿失禁。脑脊液细胞数和蛋白均增加，感觉过敏。（3-5天）。瘫痪期：弛缓性麻痹，不对称，肌腱反射减弱或消失，无感觉障碍，逐渐出现相应部位瘫痪（5-10天）恢复期：先远端手足后近端肌肉恢复，肌腱反射恢复（1年甚至更长）后遗症期:肌肉麻痹、萎缩及退化，肢体躯干畸形。病毒口咽部、肠道淋巴结大量繁殖少量血（病毒血症）全身网状内皮系统和中枢神经系统靶器官（脊髓前角神经细胞、脑干等）病变轻微暂时性肢体麻痹病变严重迟缓性麻痹极少数延髓麻痹呼衰、心衰、死亡隐性感染顿挫感染无麻痹型麻痹型消化道期血行期神经期脊髓型◆最多见瘫痪特点：为下运动神经元性迟缓性瘫痪，肌张力减退腱反射减弱或消失瘫痪肌群多不对称：下肢瘫痪多见，多数为单肢瘫痪；远端重于近端可累及任何肌肉及肌群：严重可导致呼吸衰竭，肠麻痹、尿潴留或失禁脑干型占瘫痪型病例的6-25%，常与脊髓型同时发生病变主要在延髓及脑桥。1.脑神经麻痹多见于VII、IX、X、XII对脑神经受损，表现面肌瘫痪及延髓麻痹。其次亦可波及第III、IV、VI及XI对脑神经而引起相应症状。2.呼吸中枢麻痹引起呼吸异常甚至呼吸衰竭3.血管运动中枢也可麻痹，重者引起循环衰竭。脑型高热、嗜睡、意识改变、昏迷、惊厥等混合型多见于脊髓麻痹合并延髓麻痹，可出现以上两者的症状。六、实验室及其他检查(一)常规检查(二)脑脊液检查(三)血清免疫学检查(四)病毒分离常规检查血常规变化不大，白细胞可增多，30-50%血沉增快。脑脊液检查异常率95%外观稍浑浊，压力略高，早期，脑脊液蛋白略增高，常在0.3-0.5g/L，一周后升至1.0-1.5g/L白细胞数在（25-500）*106/L,氯化物正常，糖正常或略高，热退后呈蛋白—细胞分离现象。蛋白增高，细胞数正常。免疫学检查1．用中和试验或补体结合试验检测血中特异性抗体，病程中抗体滴度4倍以上增高有诊断意义。IgM抗体阳性提示新近感染，中和抗体存在时间长。补体结合抗体消失快，两者均为阳性，也提示近期感染。中和抗体阳性，补体结合抗体阴性，可能为既往感染。2．用免疫荧光技术检测抗原和特异性抗体，助于早期诊断。病毒分离起病后l周内，从鼻咽部、血、脑脊液及粪便中可分离出病毒，粪便中病毒存在时间长，1个月或更长。尸检可在中枢神经系统组织中分离出病毒。七、诊断与鉴别诊断(一)诊断要点(二)鉴别诊断诊断要点:1、接触史、未服用疫苗。2、临床上出现有发热、烦躁不安、多汗、颈项强直和腓肠肌触痛等，热退后出现躯体和四肢肌张力减弱，腱反射减弱或消失，并出现不对称（或双侧）性的肌肉疼痛及弛缓性麻痹，无感觉障碍，后期有肌肉萎缩。3、粪便、脑脊液、咽部分离到脊髓灰质炎病毒。4、脑脊液或血液中查到特异性IgM抗体。鉴别诊断前驱期与与上感、流感、肠道炎症鉴别瘫痪前期与风湿热、病毒性脑炎、乙脑等鉴别。瘫痪期与格林-巴利、家族性周期性麻痹、假性瘫痪等鉴别。恢复期和后遗症期的肌肉萎缩、肢体挛缩与肌营养不良、运动神经元病、脊髓空洞症、周围神经损伤等鉴别1．感染性多发性神经根炎：瘫痪为对称性，伴感觉障碍2．家族性周期性瘫痪：血钾降低3．假性瘫痪：多与外伤、骨折等有关4．脑型或脑干型脊髓灰质炎：病毒性脑炎5.恢复期肌肉萎缩的鉴别六治疗治疗原则治疗方法一般治疗、对症治疗、手术治疗、中医辨证论治、其他疗法治疗思路本病无特效治疗，目前是可防而不可治。治疗重点为对症和支持治疗一般治疗卧床休息，加强护理。注意瘫痪肢体功能恢复，避免肌注和手术刺激。补充营养和液体维生素1-3g减轻神经组织水肿，重者可用肾上腺皮质激素2-5日，也可用丙种球蛋白。发热、烦躁者可用解热镇痛药。瘫痪期治疗1.护理好瘫痪的肢体，避免刺激和受压，保持功能体位。2.应用维生素C及能量合剂，有助于肌肉功能的恢复。3.瘫痪停止进展后，应用加兰他敏及地巴唑，以促进神经肌肉的传导。4.积极救治呼吸障碍：保持呼吸道通畅，及时吸出咽部及气管内分泌物，必要时须气管切开；并应吸氧。抽搐者应用镇静剂。发生肺部感染，则及时用抗菌药物治疗。发生中枢性呼吸衰竭，则应用呼吸兴奋剂，必要时须气管切开及应用人工呼吸器治疗。监测血气及电解质，纠正并维持电解质及酸碱平衡。并应注意维持心、肺等重要脏器功能。恢复期及后遗症期治疗1.以大量维生素C、维生素B1、B12、B6，并可选用神经营养因子，进行1-3月的康复治疗。2.可用针灸、按摩及理疗等，以促进瘫痪肌肉的恢复。3.对顽固后遗症及畸形肢体可矫形，严重后遗症造成畸形，须行畸形矫正术。中医辨证论治早期归于温病、后期属于痿证范畴病因：风热及暑湿病机关键：湿热闭阻经脉，气血不畅，筋脉失养。病变脏腑主要是肺、肝、胃、肾中医辨证论治邪犯肺胃：葛根芩连汤加味湿热阻络：四妙丸加味气阴两虚：补阳还五汤合增液汤肝肾阴虚：虎潜丸或加味金刚丸邪犯肺胃证候：发热，咳嗽，流涕，全身不适，或有呕吐腹痛，腹泻或便秘，伴精神不振或烦躁不安，舌苔薄白，舌质红，脉濡而数。治法：清泻肺胃方药：葛根黄芩黄连汤加桔梗、前胡、桑叶、薏苡仁、香薷、滑石。加减：烦躁加栀子、豆豉；嗜睡苔腻，加南星、远志、茯苓；高热有汗，加石膏、知母。湿热阻络证候：发热，肢体疼痛，转侧不利，患儿拒绝抚抱，继而下肢瘫痪，或伴有口眼歪斜，或小便异常，或呼吸微弱，或抽风，舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。治法：清热利湿，通经活络方药：四妙丸加味加减：上肢瘫痪加桑枝，下肢瘫痪加杜仲、牛膝；项强筋惕加全蝎、蜈蚣；肢痛加桃仁；呼吸不利加葶苈子、青礞石或用三宝。气阴两虚证候：肢体瘫软无力，口干喜饮，大便干，面萎黄，舌淡少苔，脉沉细而涩。治法；益气养血，活血通络方药：补阳还五汤合增液汤加减加减：气虚甚，加山药、人参等；血瘀者，加川芎、元胡等；肝肾阴虚证候：肢体瘫痪日久，肌肉挛缩，腰膝酸软，头晕耳鸣，苔薄黄，脉沉细数。治法：滋补肝肾，强筋健骨方药：虎潜丸或加味金刚丸加减：肢体挛缩、麻木不仁加地龙、白花蛇、僵蚕；畏寒加肉桂、附子、肉苁蓉、；肌肉萎缩加紫河车其他疗法针灸：恢复早期开始，开始用强刺激手法，出现疗效后改为弱刺激10-15次/疗程体针、耳针、电针、水针、头针、梅花针、温针和艾灸按摩预后病死率5-10%，伴延髓麻痹者25-75%呼吸障碍是主要死亡原因早期诊断、及时治疗、减少刺激可减轻麻痹的发生和发展预防：主动免疫：疫苗的应用采用以服用疫苗为主的综合措施。多采用口服减毒活疫苗糖丸，按计划免疫方法服用，第一次在出生后2个月开始服三价混合菌苗，连续三次，间隔一个月，4岁再加强一次。服疫苗2周后可产生中和抗体。（1）减毒活疫苗（OPV，Sabin苗）含三个型病毒抗原（白色）。优点：①肠道增殖而不致病，用量小，次数少。②产生局部和全身免疫，免疫效果好。③能扩大免疫效果，持久。缺点：①易失活，运输、保存不便②有复毒的可能。③免疫缺陷，免疫抑制者禁用免疫方案：一岁之内连服四次，每次间隔一月，4岁加强一次。（2）灭活疫苗（IPVSalk苗）含三个血清型的病毒抗原，供肌肉注射。优点：①便于保存、运输②无复毒危险③副作用小缺点：不能产生局部免疫，接种量大，使用不方便，接种面必须广。建议：最初两次免疫使用IPV，再用OPV。脊髓灰质炎死活苗的比较项目活疫苗（OPV）死疫苗（IPV）接种方法口服糖丸肌肉注射抗体产生血清抗体、分泌抗体血清抗体间接免疫能通过接种者粪便无排毒免疫更多人群稳定性差,不易保存易保存付作用极少数引起疫苗相关无脊髓灰质炎免疫效果更好好口服疫苗注意事项①冬春季服用②避免用开水服药，③口服疫苗多无不良反应，偶有低热及腹泻。在极少情况下，疫苗株病毒可突变而恢复其对神经系统的致病性，引起接种者发生瘫痪型脊髓灰质炎；④原发及继发免疫功能缺陷者及急、慢性心、肝、肾疾病患者忌用；⑤有明显免疫功能低下者禁用减毒活疫苗，可用灭活疫苗预防：◆应及时隔离患者至发病后20d。病人分泌物、排泄物必须消毒。◆注意饮食饮水卫生。◆被动免疫：对密切接触者，应肌肉注射丙种球蛋白，0.3-0.5ml/kg，每月一次，共2次。免疫效果维持2个月