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上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院妇科薛晓红2010年3月6日乳腺癌的病因及乳腺疾病的诊治概述乳腺癌是西方国家女性中最常见的恶性肿瘤，近年来,在我国特别是在一些大城市及沿海经济发展较快的地区，乳腺癌的发病呈迅速上升趋势，上海在20世纪70年代初起已成为女性恶性肿瘤中的第一位，是危害妇女健康的主要疾病。乳腺癌发病率持续升高，深入研究乳腺癌危险因素，有助于人们对乳腺癌病因的认识，进而对预防乳腺癌的发生具有十分重要意义。随着流行病学研究进展，人们对乳腺癌的危险因素认识不断深入。上海市区女性乳腺癌的发病率趋势发病因素性别年龄月经因素生育与哺乳既往乳腺疾病家族史药物其它发病因素性别年龄•乳腺癌的发生与雌激素有关，男女之间体内雌激素的差异造成了男女乳腺癌的明显不同，男性乳腺癌仅为女性的百分之一。•乳腺癌好发于40-60岁，以围绝经期最多见。目前30岁左右的患者并不少见，甚至25岁以下。美国和日本乳腺癌发病率的年龄分布曲线发病因素月经因素•初潮年龄：初潮年龄小的妇女患乳腺癌的机率大，按美国的经验，初潮年龄推迟1岁乳腺癌的危险度减少20%•停经年龄：研究发现45岁前人工停经者患乳腺癌的危险性为55岁后自然绝经者的1/2。停经每推迟一年则增加乳腺癌的机率3%•月经周期：20～39岁期间月经周期短的妇女发生乳腺癌的危险性大发病因素生育与哺乳•女性没有生育或第一胎足月生育年龄超过30岁患乳腺癌的危险性增加，上海市的一项肿瘤病例对照研究提示高产次的妇女患乳腺癌的概率减小•乳腺癌高发区较低发区人群的母乳喂养普及率低，且维持时间也短。目前30多项相关的研究中已有半数显示长时间母乳喂养减少的乳腺癌的危险性发病因素•既往乳腺疾患•既往患非典型增生则增加患乳腺癌的危险度•一侧曾患乳腺癌，其对侧发生非复发转移乳腺癌的危险度增加3-4倍•既往乳腺活检诊断为增生，轻度增加乳腺癌的危险度，而纤维囊性改变一般不增加乳癌危险度发病因素•家族史•Anderson等人发现一级亲属患乳腺癌的美国妇女其发生乳腺癌的机率较无家族史的高2～3倍，若一级亲属在绝经前患双侧乳腺癌其相对危险度高达9倍，一种原因是多种基因的改变，另一种则是由于某一单一基因突变而发生的遗传性乳腺癌•Li-Fraumeni综合征：P53基因突变•BRCA-1和BRCA-2基因:目前已证实在45%遗传性乳腺癌和80%的乳腺癌伴卵巢癌的患者中有BRCA1基因的突变发病因素•药物•化疗药在治疗乳腺癌的同时，其本身也有致癌作用•多种药物有增加催乳素分泌作用，因而可能增加乳腺癌危险性•避孕药含有与乳腺癌相关的性激素成分，而以往的研究分析发现女性口服避孕药比不用的女性患乳腺癌的比例略有增加•雌激素替代治疗对绝经者可减少心脏病发作和骨折，但研究认为可以增加患乳腺癌的机会，然而比起发生子宫内膜癌来，其危险性要小得多•阿司匹林等（NSAIDS）具有降低乳腺癌危险性发病因素•其它•放射线可能损伤机体的DNA，接受放射线治疗产后乳腺炎的妇女以及因胸腺增大而行放射线治疗的女婴，以后乳腺癌的发病率亦增高•有人提出乳腺X线普查可能增加乳腺癌的危险性。但由于X线摄片能早期发现乳腺癌而降低死亡率，因而利大于弊。•体育锻炼：适当运动可以减少乳腺癌的危险性饮食因素•脂肪及高热量食物•乙醇•纤维素•维生素饮食因素•脂肪及高热量食物•1979年Gray等报道各国乳腺癌的死亡率与各国平均脂肪消费量呈正相关，营养与能量摄取类型和程度各不相同是造成各国间发病明显差异的因素之一。•体重的增加与乳腺癌有关•少年时期高热卡饮食使生长发育加速、月经提前饮食因素•乙醇•每日饮酒2次，体内雌激素水平上升，每日饮酒3次以上妇女患乳腺癌的危险度增加50％－70％饮食因素纤维素•纤维素对乳腺癌和大肠癌都有抑制作用维生素•维生素A类物质对乳腺细胞有保护作用•黄豆蛋白及其重要成分Soilbin有明显的抑制乳腺癌发生的作用常见乳腺疾病发育和生理异常炎症乳腺增生症肿瘤急性乳腺炎产后哺乳期妇女，由产后排乳不畅，乳汁淤积所致。发热，乳房结块、红肿、化脓。未成脓阶段保持乳汁通畅，同时抗菌素治疗，外用中药。脓肿形成需切开引流，作脓液细菌培养浆细胞乳腺炎临床表现有–乳房肿痛：急性期类似急性乳腺炎表现，消炎治疗收效不大，可红肿化脓破溃，细菌培养阴性或厌氧菌，愈合后反复发作–乳头溢液：浆液性多见、部分浆液血性、血性或脓性–乳头凹陷：多为先天性–乳房肿块：多位于乳晕周围，边界不清，硬或中等度硬。乳腺增生症临床特征：疼痛、腺体增厚辅助检查：B超、钼靶摄片、红外线等治疗与预防：治疗主要为一些中成药,注意定期医院复查良性肿瘤纤维腺瘤：导管内乳头状瘤分叶状肿瘤此外乳头部腺瘤，脂肪瘤，平滑肌瘤，血管瘤，神经纤维瘤等乳腺纤维腺瘤占乳腺良性肿瘤的3/4，常单发，20％－25％多发雌激素过高或局部组织对雌激素过敏感极少数可发生恶变乳腺纤维腺瘤临床表现：乳房肿块为主，常为单发，表面光滑，质地坚韧，边界清楚，与皮肤和周围组织无粘连，活动度大，触之有滑脱感。腋下淋巴结无肿大。肿块通常生长缓慢，可以数年无变化，但在妊娠哺乳期可迅速增大，个别的可于此时发生肉瘤变。纤维腺瘤诊断临床检查B超（可以区别囊肿和纤维腺瘤）纤维腺瘤治疗乳腺纤维腺瘤最唯一有效的治疗方法就是手术20岁左右的未婚女性，如果腺瘤很小，可以临床观察为主，如果在妊娠哺乳期新出现的腺瘤，对于肿块生长迅速者，应立即手术纤维腺瘤治疗注意点常规应病理检查，不要认为腺瘤反正是良性的，而且极少发生恶变，不治疗或不做病理检查无妨，这是十分错误的。乳腺纤维腺瘤发生恶变的几率很低，有少数病例可发生纤维成分的肉瘤变，而极少有发生上皮成分的癌变者，恶变常易于妊娠哺乳期发生，或于年龄较大、病史较长的病例发生。导管内乳头状瘤临床特点溢液肿块注意：一般认为导管内乳头状瘤属良性，但6%-8%的病例有发生恶变的可能导管内乳头状瘤诊断体检B超导管镜导管造影乳管内乳头状瘤的乳管内视镜下改变乳管内乳头状瘤的乳管内视镜下改变导管内乳头状瘤造影导管内乳头状瘤治疗肿块切除区域切除腺体切除导管内乳头状瘤注意点大导管内乳头状瘤可合并乳头状瘤病乳头状瘤病及重度不典型增生属癌前期病变，癌变率达5％－33％临床上对乳头溢液尤其血性溢液应认真检查乳腺癌的临床表现及症状分析乳腺肿块乳房表面皮肤改变（酒窝征、橘皮样变）区域（腋下）淋巴结肿大乳头溢液乳头和乳晕区改变（湿疹样改变）乳腺癌的诊断体检B超钼靶导管镜MRI乳腺超声超检查无放射性，便捷经济，可作为常规检查和复查主要手段。乳腺超声检查优点•区别囊实性肿物，能反映血供情况。•可以发现因腺体致密而钼靶难以发现的小肿块。•定位较准，同时可定性。•同时显示腋窝和锁骨上淋巴结。纤维腺瘤乳腺超声检查缺点•依赖操作者的技巧和经验，无法通过复审读片来纠正遗漏的病灶。•对于单纯细小钙化灶有时不易发现，可造成漏诊。钼靶检查优点对钙化灶和结构紊乱显示清晰钼靶检查优点•可以判断保乳手术是否适用及范围。•对密度较低的腺体的结节显示清楚，且可显示全貌。钼靶检查优点乳头溢液患者可结合导管造影初步诊断钼靶检查缺点•对致密腺体尤其是年轻妇女显影较差，病灶易被掩盖。•放射线对人体有一定损害，不宜过多反复应用。MRI在乳腺癌诊断中的应用MRI在乳腺癌诊断中的优点•探查全面，较少遗漏病变•受既往手术史（活检、隆乳…）影响小•敏感性高，92%～100%MRI在早期乳腺癌诊断中的应用MRI对乳腺癌诊断的敏感性很高，可以用来对特殊高危妇女的筛查，特别是BRCA1和BRC2的携带者MRI在早期乳腺癌诊断中的应用MRI对乳腺癌诊断的敏感性很高，可用来指导保乳手术可行性MRI在早期乳腺癌诊断中的应用MRI受既往手术史（活检、隆乳…）的影响小MRI可以用来指导新辅助化疗的疗效（功能MRI）MRI在早期乳腺癌诊断中的应用MRI在乳腺癌诊断中的缺点特异性较低，假阳性费用高检查时间长，敏感性高，发现病灶后增加患者心理负担炎症与癌症鉴别较难重视特殊体征皮肤凹陷周边及乳头乳晕区小结节乳头溢液乳头皮肤改变引起乳头溢液的常见乳腺疾病:•导管扩张•导管内乳头状瘤•导管内乳头状瘤病•导管癌重视乳头溢液重视乳腺Paget’s病•女性乳腺癌的1%－4.1％•乳头乳晕区破溃、糜烂、渗出、结痂、脱落，后期可有乳头毁损、短缩•乳头乳晕区瘙痒、疼痛•乳腺肿块•乳头溢液乳腺癌的治疗手术治疗化疗放疗内分泌治疗其他治疗（靶向治疗等)中医治疗手术治疗Halsted根治术改良根治术保乳手术化疗适应症•临床2期以上及部分临床1期患者，主要指淋巴结（＋）或绝经前受体（－）者•术后辅助化疗一般以6个周期为宜，再多并不能增加疗效术后放疗的指证•肿块部位•腋淋巴情况•保乳术后内分泌治疗ER和PgR是乳腺癌中最重要的生物学指标，只要阳性都需内分泌治疗ER和PR的检测结果•将是所有乳腺癌治疗开始前所需了解的分子指标•包括术前、术后和复发性乳腺癌的治疗•是所有乳腺癌治疗手段选择的标准目前常用的内分泌治疗•选择性雌激素受体调节剂：三苯氧胺、法乐通等•芳香化酶抑制剂：来曲唑、瑞宁得、阿诺新等•GHRH激动剂和拮抗剂：诺雷德•卵巢的切除•手术(去势)放射去势•孕激素•其它:雄激素、雌激素、抗孕激素等生物治疗也称为靶向治疗，针对Her-2（cerbB-2）阳性病人。代表药物：赫赛汀（Herceptin），已在中国上市。另外拉帕替尼是一种口服的靶向治疗药，中国还未上市。小结重视乳腺癌的危险因素定期体检与B超、钼靶等辅助检查相结合合理治疗各类乳腺疾病