公立医院改革与成本控制

学术资源1公立医院改革与成本控制北京协和医院柴建军电话:[phone]Email:[e-mail]2010年11月27日学术资源2公立医院改革学术资源31985年中国医改元年国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》提出放宽政策，简政放权，多方集资；核心内容放权让利，扩大医院自主权，放开搞活，提高医院的效率和效益“只给政策不给钱”公共卫生投入下降，农村医疗卫生防疫网破败，医疗行风开始滑坡学术资源41992年向市场化进军国家确定建立社会主义市场经济体制的改革目标国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》要求医院“以工助医、以副补主”，一系列创造效益的新事物不断出现医疗费用飞涨学术资源51997年推进新医改进程《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》中明确“城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制改革同步推进”吹响了中国新医改进程的号角学术资源61993年—2000年中国医改高速发展中国卫生机构1980年：18万家2000年：32万家学术资源72000年公立医院产权改革国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》提出鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团。盈利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税“全面市场化”与“政府主导”相持不下江苏宿迁市尝试公立医院改制学术资源82003年“SARS”爆发卫生部领导指出：判断不准，处理不当信息不准，传递不畅未及时形成强有力的领导机制缺乏有效国际合作国家强化公共卫生体系和应急体系建设，应对突发传染病能力明显增强学术资源91997年—2005年中国医改之争政府主导与市场化公益性与企业化学术资源102005年中国医改基本不成功国务院发展研究中心《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告，结论：我国医改基本不成功高强部长在新华通讯社公开发表文章：此前的医改问题多多，不能算成功学术资源112006年新医改启动2006年6月，14个部委组织的“医改协调领导小组”成立，10月公开向社会征集医改意见和建议2007年10月，医改方案上报国务院常务会议讨论，形成初步的改革方案学术资源122008年新医改进入实践年2008年开始试点吴仪强调要立足国情，不能照搬发达国家的模式；卫生是公益性事业，也不能照搬经济领域的经验和做法界定“基本医疗”和“基本医疗卫生服务”学术资源132010年正式启动2010年2月23日，卫生部、发改委、人事部、中编办、财政部共同召开全国电视会议，宣布我国公立医院改革试点工作正式启动改革试点涉及16个城市和地区,历时三年鼓励非试点地区也大胆探索创新鼓励非试点公立医院改善服务，提高绩效学术资源14公立医院改革的目标维护公立医院公益性，为老百姓看好病安全、有效、方便、廉价调动医务人员积极性收入要上去，地位要提高学术资源15公立医院改革三个领域构建完善的公立医院服务体系创新公立医院管理的体制机制（管理、治理、补偿、监管、住院医师培养、多元化办医）加强公立医院内部管理学术资源16公立医院改革九项任务1.完善公立医院服务体系2.改革公立医院管理体制3.改革公立医院治理机制4.改革公立医院运行机制5.改革公立医院补偿机制6.加强公立医院内部管理7.改革公立医院监管机制8.建立住院医师规范化培训制度9.形成多元化办医格局学术资源17投入加大任务艰巨近三年，国家卫生总费用和占GDP的比例上升幅度明显2009年，政府办医院处主体地位，占医院总数47.6%；卫生资源显著增长目前，我国每万人口医师为14人，每万人口医院床位为33张，总体低于发达地区水平，我国卫生资源建设任务艰巨学术资源18医院内部运行机制薄弱医疗质量、医疗服务标准难统一、难量化医疗安全与保障机制尚未健全医疗新技术、新方法、新设备应用与实践医院财政管理匮乏，缺少预算管理，缺少财务会计核算，缺少监督机制医院内部运转复杂、内部之间制约因素明显，效率低下学术资源19转变观念提高效率克服：等、靠、要重医疗，轻管理重收入，轻支出重发展，轻保障学术资源20医院成本管理学术资源21如何解决资源的有效配置目前在我国已经明确基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，以体现公益性经济政策的核心问题是资源的有效配置，即资金从哪里来，到哪里去，效果如何？达到三方面的有机均衡：政府与市场、公平与效率、激励与约束学术资源22美国医疗关系图医生病人医院保险公司学术资源23卫生资源经济特点资源稀缺性和需求的无限性解决投入产出的关系研究效用最大化（社会、经济）健康是一种投入，需要回报存在医疗市场医疗行业属垄断行业•信息不对称•经济关系不对等学术资源24卫生健康理论(MichaelGrossman理论)消费服务使消费者感觉良好投资商品健康状况决定可利用时间的多少创造价值的前提学术资源25影响健康个人因素年龄：存量贬值加速性别：女男职业:差异性收入：正向比例教育程度：正向比例家庭：单身已婚学术资源26影响健康社会因素生存环境人口密度保障体系医疗机构医务人员政府部门学术资源27医疗市场的特点垄断行业•市场失灵、市场缺陷、政府缺位•收费标准往往高于服务成本信息不对称经济关系不对等存在“医疗过度”、“道德缺失”价格和费用是医疗活动的准入杠杆•决定消费者健康投入的程度•决定经营者医疗活动的程度学术资源28医疗服务的特点1超前性与滞后性健康投资往往在于疾病尚未发生前发达地区、高收入人群超前性明显落后地区、低收入人群滞后性明显全民健康水平的高低是衡量一个国家发与否的重要标志之一2就近求医与舍近求远理想状态:就近求医自由选择:舍近求远学术资源29医疗服务的特点（3）垄断竞争市场医疗质量存在差异性竞争优势存在差异性所占有的市场份额有限存在相关的替代服务学术资源30医疗服务的特点（4）需求价格弹性多样性缺乏弹性：医疗服务需求弹性变动率与其价格变动率之比小于1，如：常见病、多发病富有弹性：医疗服务需求弹性变动率与其价格变动率之比大于1，如：康复、整形、器官移植完全弹性：医疗服务需求弹性变动率与其价格变动率之比为无穷大或者无穷小，如：疑难重症学术资源31医疗服务的特点（5）医疗保障体系的滞后性健康消费：先投资、后消费、后受益目前医疗服务消费大都属于即期消费第三方付费保险制度不健全（6）服务对象的期望性经济学的效用理论患者期望值要与医生提供服务价值相符医疗纠纷的经济期望学术资源32美国医疗服务彼此关系平等互利关系病人：健康投入和回报安全、有效、经济、知情、满意医生：主要角色，投入产出的操作员医院：公益性，不以盈利为目的保险公司：医疗市场的指挥员(经济杠杆)政府：医疗市场的裁判员、监督员学术资源33有限资源的有效配置（区域规划）本地区的疾病谱、人口概况、经济水平医疗机构的分布、性质、数量、规模、定位医务人员的分布、配备、数量、技术水平医疗设备的分布、配备、数量、技术水平本地区的财政水平保障机制的建立和应用学术资源34公立医院管理加强内部管理，强化学科建设注重人才培养，降低医院支出有效控制成本，减少医疗风险学术资源35医院的有效资源配置1、医疗服务指标：门诊量、手术量、住院人数、周转率、使用率等2、设备利用率、药品周转量3、各级人员的有效配置和利用率4、空间利用率5、收入、支出、成本状况6、时间成本7、技术水平8、绩效评价学术资源36科室的有效资源配置1、空间的有效利用（门诊、病房、实验室）2、人员筹划和使用（高、中、初岗位、工作量）3、设备利用率、药品周转量4、工作量（门诊、病房、实验室）5、技术水平6、收入、支出、成本分析，时间成本7、绩效评价学术资源37员工的有效资源配置1、岗位设置与要求2、基本工作量3、技术水平4、薪金水平5、收入、支出、成本分析（直接、间接）6、时间成本、设备成本、空间成本7、绩效评价学术资源38医院成本概念为患者提供医疗质量服务中所发生的各种耗费；真实反映医疗活动的财务状况核经营成果成本与费用的区别：成本有特定的对象，而费用没有特定的对象学术资源39医院成本的特点1、关联性强2、间接成本高3、固定成本高4、人力成本高学术资源40生产成本与服务成本对比项目生产成本服务成本成本对象有形无形主要成本项目直接材料直接工人成本贬存特征贬存贬存成本一致性单位产品成本有一致性单位服务成本有分散性学术资源41成本控制主要方法计划管理时效控制预算管理零基库存学术资源42计划管理计划是为了达到预期目标而对未来事项进行安排的过程。好的计划有助于管理者达到目标，把握机会。尽量降低无法避免的负面影响学术资源43计划管理PDCA原理三七定律崔西定律学术资源44PDCA原理美国质量专家戴明博士(Deming)创立P：制定计划、目标、做法D：执行实施，加以控制C：查找实施现状与目标的差距A：根据差距、目标进行修正学术资源45修正Action计划Plan检查Check执行DoPDCA原理学术资源46现状时间效果APCDAPCDAPCD突破提高PDCA循环学术资源47三七定律完成工作所需时间通常会超出预定时间的30%以上制定计划时要考虑此定律在30%时间段上进行检测在70%时间段上进行自我考核学术资源48崔西定律任何工作的困难程度与其执行的具体步骤数目平方成正比完成一件工作有3个执行步骤，则工作困难程度是32=9简化工作流程是节约时间的有效方式，程序越简化，效率越高，问题越少学术资源49时效管理时效囤积效应墨菲定律巴莱多定律四象限法则效率效能原理学术资源50为什么做事花费时间比预期时间往往多一倍低效之人与高效之人的工作效率之差在十倍以上学术资源51时间时间是宇宙事件顺序的度量、描计，标志的计量时间管理是用最短的时间或者在预定的时间内把事情做完做对做好学术资源52时间管理时间管理是一门科学、一门艺术时间管理对象不是时间本身而是使用时间者的自身行为学术资源53时间的特性无供给弹性无法积蓄无法替代无法失而复得学术资源5472年时间使用统计项目时间项目时间项目时间睡觉21年工作14年个人卫生7年吃饭6年旅行6年排队6年学习4年开会3年打电话2年找东西1年其他3年学术资源55有效利用时间导存：时间是导程“导事过程”的长短导存体：引导存在的物体增加“导存体”减少“导存难度”选择“导存重点”学术资源56浪费时间现象1、目标不明确，时间意识弱2、无优先顺序，抓不住重点3、办事总拖拉，虎头又蛇尾4、没有条理性，简单变复杂5、出工不出力，办事效率低6、消极思考，前怕狼后怕虎7、表里不一，不会拒绝请求8、事必躬亲，过于注重细节9、无计划、无检查、无反馈10、会客宴请会议文件应酬无限学术资源57时效囤积效应越堆越多、越理越乱周一最累、周五最烦学术资源58墨菲定律耶鲁大学统计表明83%的人没有明确表达出目标14%的人有具体目标未写下来3%的人有具体的书面目标学术资源59墨菲定律1949年，空军上尉工程师叫墨菲，认为他的同事是倒霉蛋，开玩笑说：如果一件事情有可能被弄糟，就让他去做。此话迅速流传，演变成：“如果坏事情有可能发生，不管这种可能性多么小，它总会发生，并引起最大可能的损失学术资源60墨菲定律1、凡是可能出错的都会出错2、每次出错的时候，总是在最不可能出错的地方3、不论您估算多少时间，计划的完成都会超出期限4、不论您估算多少的开销，计划的花费总会超出预算5、您做任何事情之前，都必须先做一些准备工作学术资源61墨菲定律也叫目标意识：1、写下目标：写下目标内容，加深印象，进入潜意识2、定优先级：将多个目标进行排序，设定先后3、拟定计划：依据目标优先级拟定具体计划4、定时程表；确实做、马上做学术资源62巴莱多定律１９世纪末２０世纪初，意大利经济学家巴莱多发明（二八定律）在任何一组东西中，最重要的只占其中一小部分，约２０％，其余８０％的尽管是多数，却是次要的要集中处理工作中重要的2