八项护理核心制度

八项护理核心制度一、查对制度(一)医嘱查对制度1、医嘱要班班查对，每日总对。查对内容包括医嘱单(长期、临时、电脑医嘱)、执行卡、各种标识(饮食、护理级别、过敏和隔离标识等)。设医嘱查对登记本，记录总对医嘱者姓名。单线班处理的医嘱由下一班负责查对。2、各项医嘱处理后，应核对并签名。3、临时执行的医嘱，需经另一人核对方可执行，执行者必须签名并记录执行时间。4、抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，需请医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。5、对有疑问的医嘱须经核实后方可执行。(二)发药、注射、输液查对制度1、发药、注射、输液等必须严格执行”三查八对一注意”。(1)三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。(2)八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。(3)一注意：注意用药后的反应。2、备药时要检查药品有效期及药品质量，如药品过期、标签不清晰、水(片)剂变质、安瓿及注射液有裂缝、密封铝盖松动、注射液瓶(袋)漏水、药液浑浊和有絮状物等，均不得使用。3、备药后须经第二人核对，准确无误，且无药品质量问题后方可执使用。4、同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。5、发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。6、输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。(三)输血查对制度1、交叉配血查对制度(1)认真核对交叉配血单及患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。(2)抽血时要有2名护士核对无误后方可执行(仅1名护士当班时，由值班医师核对)。(3)抽血前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区／科室、床号、住院号、患者姓名等标签，标签字迹必须清晰无误。(4)抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和标签，切勿在错误化验单和错误标签上直接修改。2、取血查对制度取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。3、输血过程查对制度(1)输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容实验结果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符，查实相符后方可进入下一步程序。(2)输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期、血液有无外渗及血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。(3)输血时查对：须由2名医护人员(携带病历及交叉配血单)到患者床旁核对床号，询问患者姓名及血型，查看床头卡，确认受血者无误后方可输血。(4)输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血报告单粘贴在病历中，将血袋冷藏保存24小时备查。(四)无菌物品查对制度使用无菌物品和一次性无菌用物时，要检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示卡是否达到要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。(1)使用已启用的灭菌物品，应检查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染o(2)消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。(3)病区／科室指定专人负责无菌物品的领取与保管，定期清点，分类储存，及时补充，确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期现象。(五)手术安全核查制度1、患者查对确认制度①患者接人手术室前：手术室接患者人员与病区当班护土依据手术通知单和患者病历查对：患者科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等。同时，必须与患者或不清醒患者的家属再次确认患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位等。②患者进入手术室后：必须由具备执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(一下简称“三方”)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位2、手术物品查对制度①清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时点：手术开始前、关闭体腔前、体腔关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护土、巡回护士、主刀医师。②清点时，洗手和巡回护士对台上每一件物品唱点2遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。③手术物品未准确清点记录之前，手术医师不得开始手术。④关闭体腔前，手术医师应先取出体腔内所有物品，再行清点。⑤向深部填人物品时，主刀医师应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。⑥手术中严禁将与手术相关的任何物品随意拿出、拿人手术间。⑦进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用；有显影标记的纱布不得覆盖伤口。引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。⑧手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。3、术中用药的核对由手术医师或麻醉医师根据需要下达医嘱并做好相应记录，巡回护土负责核查。4、手术标本的核对手术取下的标本，洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检验单送检，并进行登记与交接。二、值班、交接班制度1、值班人员应遵守医院规定的工作时数与护士长安排的班次，不得擅自减少、变动值班时间。2、值班人员应严格遵守各项规章制度，坚守工作岗位，遵守劳动纪律。做到“四轻”(说轻、走路轻、操作轻、开关门轻)、“十不”(不离岗、不违反护士礼仪规范、不带私人用物人工作场所、不在工作区吃东西、不私自会客和做私事、不拨打或接听私人电话、不打瞌睡和闲聊、不与患者及陪护人员争吵、不接受患者及家属的礼物、不利用工作之便谋私利)。3、按医嘱和患者病情需要对其进行治疗和护理。勤巡视，及时掌握患者动态，密切观察患者病情，了解患者心理状态，准确、及时完成各项护理工作。4、建立病区各科室护理交班志和用物交接班记录本。护理交班志内容包括：病室各科室工作动态(患者人数、人院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等)、患者病情变化及处理结果等。凡另有护理病历记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交班记录内容包括：器械、仪器、特殊药品、常用物品数量与状态等。5、值班人员必须在下班前完成本班各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，并为下班做好用物准备。做到“十不交接”(衣帽穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者人院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，本班医嘱未处理好不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未做好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接)。6、对所有患者进行床旁交接。交班者必须提前15分钟到岗，着装整齐，认真交班，需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字交代清楚。接班者必须认真倾听，必要时做好记录。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。7、晨间集体交接班，由夜班护士重点报告危重患者、新人院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员必须着装整洁，认真聆听，晨会时间≤15分钟。三、执行医嘱制度1、医师开出医嘱后，护士按规定正确核对，确认无误后方可执行。2、按照医嘱的内容和时间，正确执行正确的医嘱。对有疑问的医嘱，应及时向医生提出，不得盲目执行或修改。需取消的医嘱，应由医师用红笔写“取消”字样并签名。3、严格执行查对制度，遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。4、医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应，必要时及时与医师联系并做好记录。5、手术、分娩应停止术前、产前医嘱；手术、分娩后执行术后、产后医嘱。6、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救患者和手术中需执行口头医嘱时，护士必需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行。事后督促医师据实、及时(6小时内)补开书面医嘱。7、因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。8、护士一般不得擅自给患者用药。紧急情况下，为抢救患者的生命，护土应先实施必要的紧急救护，做好记录并及时向医师报告。9、长期医嘱执行时间一般安排如下：Qd8：00Bid8：0016：00Tid8：0012：0016：00Qid8：0012：0016：0020：00Q4h4：008：0012：0016：0020：0024：00Q6h2：008：0014：0020：00Q8h8：0016：0024：00四、分级护理制度[特级护理](一)病情依据1、病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。(二)护理要点1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理(服务内容见下表)和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。[一级护理](一)病情依据1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。(二)护理要点1、每小时巡视患者，观察病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施：4、根据患者病情，正确实施基础护理(服务内容见下表)和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施：5、提供护理相关的健康指导。一级护理患者基础护理服务内容[二级护理](一)病情依据1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。(二)护理要点1、每2小时巡视a患者，观察病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。5、提供护理相关的健康指导。6、基础护理内容见下表[三级护理](一)病情依据1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者；(二)护理要点1、每3小时巡视患者，观察病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。5、基础护理服务内容见下表五、安全管理制度(一)患者安全管理1、评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪人做好安全教育工作。2、儿童、老年、意识障碍及躁动等患者，设警示牌、床旁加护栏等，落实床边安全护理措施，防止坠床、跌倒、烫伤、误吸、导管脱出等意外事件发生。昏迷患者取下假牙及隐形眼镜交患者家属保管。3、患儿安全管理(1)儿科病房设施要确保患儿安全：窗户、阳台和散热片设立安全设施，电源插座和开关装置置于患儿难以触及之处，有防坠床、防跌倒、防意外伤害等安全设施，如病房无棱角、有护栏，且高度≥70cm，地面平整、干燥，无障碍物。(2)床旁桌上及娱乐室内禁放热水瓶，不得将热水、热饭、热汤等在无人看护时置于病房内，工作人员使用注射器、刀剪等锐器后，不得遗留在病房内；药品、清洁剂、消毒剂、杀虫剂等须妥善保管。(3)严格执行儿科护理技术操作规程，严防体温表、注射针头折断等意外，口服药看服到口。(4)为防止患儿误吸、误伤，嘱患儿穿大小适宜的裤子和鞋子，以避免踩着过长的裤子、鞋带绊倒；患儿的玩具要安全、环保，便于清洗、消毒，勿尖锐、勿过小、勿易碎等；禁止息儿在病区内玩弄刀、剪、玻璃及易碎物