病理学第八章泌尿系统疾病

第八章泌尿系统疾病DiseasesofUrinarySystem商丘医学高等专科学校病理教研室程亚•解剖生理：泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。肾冠状切面1.肾单位是由肾小球及其相连的肾小管组成。2.肾小球由血管球和肾球囊构成。肾小球3.滤过膜:内皮细胞基底膜脏层上皮第一节肾小球肾炎glomerulonephritis•概念：是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病。•分类1、原发性肾小球肾炎原发于肾脏并主要累及肾小球的独立性疾病。2、继发性肾小球肾炎由系统性红斑狼疮、糖尿病、结节性多动脉炎等。3、遗传性肾小球肾炎指一组以肾小球改变为主的遗传性家族性肾脏疾病。一、病因及发病机制免疫复合物是引起肾小球损伤的主要机制1.循环免疫复合物沉积非肾小球自身抗原或外源性抗原，复合物沉积部位取决：大小电荷2原位免疫复合物形成GBM结构改变GBM交叉反应（线性荧光）Heymann肾炎GBM抗原植入（颗粒状荧光）3.抗肾小球细胞抗体4.细胞免疫（后两者无免疫复合物）损伤机制补体激活后产生C5a等趋化因子，引起中性粒细胞和单核细胞浸润。释放蛋白酶、氧自由基和花生四烯酸代谢产物。蛋白酶使肾小球基底膜降解，氧自由基引起细胞损伤，花生四烯酸代谢产物使肾小球滤过率降低。•补体替代途径的激活个别类型肾炎的发生主要由补体替代途径的激活引起，可不伴免疫复合物沉积。二、基本病理变化1.肾小球细胞增多（hypercellularity）肾小球系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞增生，伴中性粒细胞、单核巨噬细胞及淋巴细胞浸润，肾小球体积增大。2.基底膜增厚和系膜基质增多IC沉积基底膜理化性状改变、通透性增高、代谢转换率降低，可导致血管袢或血管球硬化。3.炎性渗出和坏死中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出，毛细血管壁可发生纤维素样坏死，并可伴血栓形成。4.玻璃样变和硬化沉积的血浆蛋白、增厚的基底膜和增多的系膜基质致玻璃样变。5.肾小管和间质的改变肾小管上皮细胞可发生变性。管腔内出现由蛋白质、细胞或细胞碎片凝聚形成的管型。肾间质可发生出血、水肿，并有少量炎细胞浸润。肾小球发生玻璃样变或硬化时，肾小管可萎缩、消失。间质可纤维化。三、临床表现•肾小球肾炎引起不同的临床表现和体征，包括尿量的改变（少尿、无尿、多尿或夜尿）、尿性状的改变（血尿、蛋白尿和管型尿）、水肿和高血压。临床表现主要有以下几种类型：1.急性肾炎综合征（acutenephriticsyndrome）起病急，常表现为明显的血尿、轻至中度蛋白尿，常有水肿和高血压。严重者出现蛋质血症。2.快速进行性肾炎综合征（rapidlyprogressivenephriticsyndrome）起病急，进展快。出现水肿、血尿、蛋白尿改变后，迅速发生少尿或无尿，伴氮质血症，并发展为急性肾功能衰竭。3.肾病综合征（nephroticsyndrome）三高一低：（1）大量蛋白尿，3.5g/d；（2）明显水肿；（3）低蛋白血症；（4）高脂血症和脂尿。4.无症状性血尿或蛋白尿（asymptomatichematuriaorproteinuria）持续或复发性肉眼或镜下血尿，或轻度蛋白尿，或两者兼有。5.慢性肾炎综合征（chronicnephriticsyndrome）终末阶段：多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。氮质血症（azotemia）：肾小球病变使肾小球滤过率下降，引起血尿素氮和血浆肌酐水平增高，此类生化改变称为氮质血症。尿毒症（uremia）：发生于急性或慢性肾功能衰竭晚期，除氮质血症外，还有一系列自体中毒的症状和体征。四、肾小球肾炎的病理类型•弥漫性累及肾小球（50%）以上；局灶性累及（50%以下）；球性：全部或大部分毛细血管袢；节段性：部分毛细血管袢（不超过肾小球切面的50%）。•（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎acutediffuseproliferativeglomerulonephritis•以毛细血管丛的系膜细胞和内皮细胞为主，以A组乙型溶血性链球菌感染最为常见，常发生在感染后1-4周。多见于5-14岁儿童。临床主要表现为急性肾炎综合征。•病因与发病机制：•病原微生物感染为引发疾病的主要因素。最常见的病原体为A族B型溶血性链球菌中的致肾炎菌株（12、4和1型）。肾炎通常在感染1-4周后发生，此间隔期与抗体形成时间相符。急性增生性肾炎由免疫复合物引起，但确切抗原成分尚未阐明。病理变化肉眼：大红肾或蚤咬肾。•电镜：•基底膜和脏层上皮细胞之间有驼峰状致密物沉积。•免疫荧光：•颗粒状。•镜下：肾小球肾小管间质•临床病理联系：急性肾炎综合症•少尿、蛋白尿、血尿、水肿和高血压等。•结局：•（1）多数痊愈；•（2）少数转为慢性；•（3）极少数转为新月体性肾炎。•（二）快速进行性肾小球肾炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis）•又称新月体性肾小球肾炎（crescenticglomerulonephritis,CrGN）病理学特征为肾小球壁层上皮细胞增生，新月体形成。•分类、病因和发病机制免疫学和病理学CrGN可分为以下三型：•I型：抗GBM肾炎。基底膜内IgG和C3的线性沉积，Goodpasturesyndrome•II型：为免疫复合物性肾炎，我国较常见。免疫荧光检查显示颗粒状荧光。•III型：免疫反应缺乏型。免疫荧光和电镜均不能检查出肾组织内抗基底膜抗体或抗原抗体复合物。•病理变化•肉眼：双侧肾脏体积增大，色苍白，皮质表面有点状出血。切面皮质增厚。•镜下：Crescenticglomerulonephritis电镜：各型均见基底膜缺损、断裂。•免疫荧光：•I型为线性荧光，II型为颗粒状荧光，III型为阴性。•临床病理联系：•快速进行性肾炎综合症—先出现血尿，快速出现少尿、无尿、氮质血症，晚期发生肾功能衰竭。•结局：•其预后与新月体性形成的数目有关；•（1）少于50%预后较好；•（2）50~80%可维持或缓解；•（3）80%以上则肾功能不能恢复。（三）肾病综合征及相关的肾炎类型•肾小球毛细血管壁损伤血浆蛋白滤过增加大量蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压降低组织间液增多血容量下降、肾小球滤过减少，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，致水钠潴留水肿加重。•高脂血症机制未明：低蛋白血症刺激肝脏脂蛋白合成，还可能与血液循环中脂质颗粒运送和外周脂蛋白的分解障碍有关。1.膜性肾小球肾炎（membranousglomerulonephritis）•又称膜性肾病。多见于30-50岁，病变特征为上皮下电子致密沉积物沉积，引起弥漫性毛细血管壁增厚。•发病机制：多认为由抗体与内源性或植入的肾小球抗原在原位反应引起的。自身抗体与肾小球上皮细胞膜抗原反应，在上皮细胞与基底膜之间形成免疫复合物。•病理变化•肉眼：“大白肾”•双侧肾脏对称性肿大，色苍白。•光镜：•早期肾小球基本正常，以后基底膜弥漫性增厚。•银染色：•1.早期基底膜外侧有很多黑色钉突伸向沉积物内。•2.钉突增大、融合，沉积物被包埋在GBM内，使其增厚，沉积物逐渐被溶解，形成“虫蚀状”空隙。空隙渐被基膜样物质充填。•电镜：•上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下有大量电子致密物沉积。•免疫荧光：GBM内有IgG和补体沉积，为典型的颗粒状荧光。•临床病理联系：•肾病综合症：由于GBM损伤严重，通透性明显增高，小分子和大分子蛋白均可滤过，表现为非选择性蛋白尿。•结局：•少数预后较好，多数病变缓慢进展，•最后演变成硬化性肾小球肾炎。•2.微小病变性肾小球肾炎（minimalchangeglomerulonephritis）•又称脂性肾病。多见于2~6岁儿童，病变特点：弥漫性上皮细胞足突消失。肾小球基本正常，肾小管上皮细胞内有脂质沉积。•发病机制：•其发生与T细胞功能异常有关。T细胞产生的细胞因子或细胞因子样物质作用于上皮细胞，导致足突消失和蛋白尿形成。nephrin基因的突变可引起具有微小病变性改变的先天性肾病综合征。•病理变化：•肉眼：肾脏肿胀，色苍白，切面肾皮质内出现黄白色的条纹。•光镜：•1.肾小球基本正常。•2.近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴，因其对脂蛋白重吸收引起。•电镜：肾小球内无致密物沉积，脏层上皮细胞足突消失。足细胞的改变经皮质类固醇治疗后可恢复正常。•临床病理联系：•儿童肾病综合症——高度选择性蛋白尿，蛋白尿的成分主要是小分子的白蛋白。•高脂血症、•高度水肿、•低蛋白血症。•结局：预后较好。•3.局灶性节段性肾小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis,FSG）•病变特点：部分肾小球的部分小叶或毛细血管袢发生硬化。•发病机制：尚不明确。•免疫荧光：病变处有IgG和补体沉积。•电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失，并有明显的上皮细胞从GBM剥脱现象。•临床病理联系：多为肾病综合征，少数表现为蛋白尿。是儿童肾病综合征常见的原因。•与微小病变性肾小球肾炎鉴别诊断很重要。本病特点：出现血尿和高血压的比例较高，常出现肾小球滤过率降低；蛋白尿常为非选择性；对皮质类固醇治疗不敏感；免疫荧光显示硬化的血管球节段内有IgM和C3的沉积。•结局：多发展为慢性肾炎。小儿患者预后较好，成人较差。•4.膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferativeglomerulonephritis）•又常称为系膜毛细血管性肾小球肾炎。病变特点是肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生和系膜基质增多。本病可以原发，也可以继发。原发性膜增生性肾炎分为I型和II型。•发病机制：I型通常由循环免疫复合物沉积引起，并有补体参与。II型常出现补体替代途径的激活，50%-60%患者血清C3明显降低，血清中可有C3肾炎因子。•病理变化：光镜下I型和II型病变相似。肾小球体积增大、细胞增多。主要为系膜细胞，有的病例可有浸润的白细胞和脏层上皮细胞参与。因细胞增生和系膜基质增多，血管球小叶分隔增宽，呈分叶状。肾小球基底膜明显增厚。六胺银和PAS染色显示增厚的基膜呈双轨状。•电镜：I型内皮细胞下出现电子致密沉积物。II型基膜致密层内有大量块状高电子密度的沉积物呈带状沉积。•免疫荧光：I型可见C3颗粒状沉积，并可出现IgG及C1q和C4等早期补体成分。II型显示C3沉积，通常无IgG、C1q和C4。•临床病理联系：主要发生于儿童和青年，多表现为肾病综合征，也可出现血尿或蛋白尿。•结局：预后差。II型较I型预后差。•5.系膜增生性肾小球肾炎（mesangialproliferativeglomerulonephritis）•病变特点是弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多。我国及亚太地区多见。•病因及发病机制未明。•临床病理联系：多见于青少年，男多于女。临床表现可以是肾病综合征，也可以是无症状蛋白尿和（或）血尿或慢性肾炎综合征。•结局：取决于病变的严重程度。系膜增生性肾小球肾炎•（四）IgA肾病（IgAnephropathy）•Berger于1968年最先描述，又称Berger病。本病是反复发作的镜下或肉眼血尿的最常见原因。•发病机制：未阐明。许多证据表明，本病与IgA的产生与清除异常有关。•病理变化：组织学改变差异很大。最常见系膜增生性改变；也可表现为局灶性节段性增生或硬化性改变；偶可有新月体形成。诊断IgA肾病的必要依据：免疫荧光检查显示系膜区有IgA或以IgA为主的免疫球蛋白沉积，常伴C3和备解素，也可有少量IgG和IgM。•临床病理联系：多发生于儿童和青年，发病前常有上呼吸道感染、消化道或泌尿道感染。50%以上病人表现为肉眼血尿，30%-50%病人仅出现镜下血尿，可伴轻度蛋白尿。血尿通常持续数天后消失，每隔数月复发。少数病人表现为急性肾炎综合征或肾病综合征。•结局；发病年龄大，出现大量蛋白尿、高血压或肾活检时发现血管硬化或新月体形成者预后较差。•（五）慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis）•是各型肾炎发展到晚期的共同结果。病变特点是大量肾小球发生玻璃样变和硬化，又称慢性硬化性肾小球肾炎（chronicsclerosingglomerulonephri