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程谦大连医科大学附属二院肾内科中国透析血管通路现状中国血管通路情况谁来建立血管通路123各类型血管通路建立主要内容2013年度血液透析网络登记数据截止2013年12月31日，我国血液透析患者情况2013年血透患者数据登记的注册中心3637家，较2012年增加2.8%。登记在透存活血液透析患者283,581人，较2012年增加35,565人。项目例数总登记患者数量324，811在透存活患者例数283,581新导入透析患者例数73,936新增死亡患者例数12,910新增肾移植患者例数1,807中国血液透析现状2013年度血液透析网络登记数据——血管通路使用情况2011、2012及2013年在透存活患者血管通路情况血管通路2011年2012年2013年自体内瘘65.1%67.7%68.16%中心静脉置管27.4%26.3%26.9%移植血管0.4%0.4%0.37%其他7.6%5.6%4.57%中国血液透析现状——血管通路使用情况中国血液透析现状01020304050607080201120122013Year%Auto-arteriovenousfistulaCentralvenouscathetersArteriovenoussyntheticgraftsOthers——血管通路使用情况中国血液透析现状2013年度血液透析网络登记数据——血管通路使用情况中国血液透析现状——血管通路使用情况中国血液透析现状2014年上海市透析登记报告新增血透患者血管通路年末血透患者血管通路中国血液透析现状——我院血液净化中心项目例数在透存活患者例数405完成血液透析例数（月）5000透析机台数96完成CRRT例数（月）130床旁血滤机台数5腹膜透析患者例数173中国血液透析现状——我院血液净化中心血管通路2011年2012年2013年自体内瘘91.5%90.0%89.0%中心静脉置管4.5%5.2%6.2%移植血管0.4%0.4%0.3%其他3.6%4.4%4.5%中国血液透析现状——我院血液净化中心血管通路2011年2012年2013年自体内瘘（全国）65.1%67.7%68.16%自体内瘘(我院）91.5%90.0%89.0%1、总体比例要显著高于全国水平，主要得益于术者深厚手术造诣。2、随着时间发展自体内瘘比例有所下降与本中心透析患者透析龄延长，自身内瘘血管衰竭有关。特点：中国血液透析现状——我院血液净化中心0102030405060708090100201220132014inChinainourcenter(year)(%)中国血液透析现状——我院血液净化中心中国血液透析现状——我院血液净化中心0100200300400500600700800199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420(year)Patients手术例数每年完成手术例数，现每年完成近800例。中国血液透析现状——我院血液净化中心49%32%10%9%FirstSecondThirdOther(≥4)Total:n=10374First:n=5063Second:n=3279Third:n=1060Others(≥4):n=972中国血液透析现状——我院血液净化中心初次内瘘手术患者及第二次、三次内瘘手术患者比例中国血液透析现状——我院血液净化中心——我院血液净化中心中国血液透析现状——我院血液净化中心11305472010203040506070802011201220132014yearNumber例数——我院血液净化中心中国血液透析现状长期导管完成例数中国血液透析现状——我院血液净化中心内瘘手术通畅率达到95%现手术完成例数600-700例次/年总完成例数近10，000例次（20余年）血管通路患者特点反复造瘘失败的患者较多患者血管条件差（动脉硬化严重，静脉血管直径较细1.5mm)性别和年龄、原发病因素（老人、女性、糖尿病患者较多）有合并症内瘘者较多高位内瘘者较多承担本地区80-90%血管通路手术量中国血液透析现状——我院血液净化中心中国血液透析现状——我院血液净化中心中国血管通路情况谁来建立血管通路123各类型血管通路建立主要内容内科肾内科血化液中净心外科血管外科泌尿外科骨显外微科外科谁来完成血管通路手术？进行血液透析血管通路手术的医生叫做血管通路医生。这些医生可以使来自血管外科，泌尿外科，心胸外科，移植外科，普外科和其它学科；同时也可以是来自肾内科的医生。如果有必要把进行通路手术的肾内科医生和其它医生区分开的话，可以称为肾内科-血管通路外科医生。谁来完成血管通路手术？没有人生来就是外科医生，是经过培训成为外科医生。肾内科医生也是可以被培训成为外科医生。谁来完成血管通路手术？对于透析治疗的理解以及他们与慢性肾脏病及透析患者紧密联系，他们在透析血管通路的护理上扮演着重要角色，对CKD患者相关并发症能够及时有效处理。CKD及透析患者在以前的治疗及处置中对设备及医护人员都很熟识。由于熟悉可以不必在一个新的中心和一个新的医生商询手术事宜，可以及时地推进血管通路的手术时间。与患者联系密切，对血管通路可以系统监测、评估；可以在特定的情况下进行超声多普勒检查及血管内治疗。肾内科的医生进行血管通路手术优势谁来完成血管通路手术？积极地从事AVF手术并在大学里教授AVF手术的技巧，推进了桡动脉头静脉端端吻合的操作,代表美国肾内科医生为他们的患者进行透析血管通路手术的最早期尝试。在他30多年的职业生涯中完成了5000多次的血管通路手术，在推广AVF手术的技术方面是最多产的作者之一。中国进行血管通路手术的肾内科医生代表Ivanovich教授（美国）Konner医生(德国)很多血管通路AVF手术是由肾内科医生完成，在北京、上海、大连等地区有一些肾内科医生完成大量的血管通路手术。（已超过5000例）中国血管通路情况谁来建立血管通路123各类型血管通路建立主要内容自体动静脉内瘘Cimino-Brescia-1966头静脉cephalicvein贵要静脉basilicvein手术前的检查内容相关性动脉系统动脉质量影响瘘管部位选择阳性，禁止桡A-头V端端内瘘决定是否采用上臂瘘管静脉系统提示V回流问题，影响瘘管部位选择和制作利于选择理想静脉可能影响造瘘部位选择可能引起狭窄或损害造瘘血管床可能影响通路部位选择心血管评价血管通路可能影响心输出量外周血管搏动征Allen试验双侧上肢血压是否水肿检查静脉走行上臂粗细中心V或外周V插管上臂、颈部、胸部手术或外伤史心衰证据供制作动静脉内瘘的血管（动脉系统）肱动脉桡动脉股动脉分支尺动脉腘动脉胫后动脉胫前动脉股深动脉穿动脉旋股外动脉旋股内动脉自体动静脉内瘘供制作动静脉内瘘的血管（静脉系统）头静脉贵要静脉前臂正中静脉大隐静脉及其属支小隐静脉阴部外浅静脉腹壁浅静脉旋髁浅静脉股外侧静脉股内侧静脉自体动静脉内瘘静脉与动脉吻合术式自体动静脉内瘘侧侧动静脉内瘘端侧动静脉内瘘端端动静脉内瘘侧侧吻合端侧吻合自体动静脉内瘘动静脉人工血管PTFE血管移植-1973移植物动-静脉内瘘（GraftVascularAccess)手术指征：自身血管条件差（动、静脉纤细、短缺或闭塞）(动脉粥样硬化、狭窄）多次造瘘手术失败史前臂血管不可利用移植物动-静脉内瘘（GraftVascularAccess)移植物材料动静脉人工血管自身大隐静脉同种异体血管人造血管(e-PTEE)30AVgraft:动静脉人工血管带袖套的导管:Cuffedcatheter-1990适应症:1、内瘘未成熟而急需要血透者2、肾移植前过渡期的患者3、对于一部分生命期有限的尿毒症患者4、患有严重的动脉血管病的患者5、低血压而不能维持瘘管血流量的患者6、心功能衰竭不能耐受内瘘的患者33注意事项:尽可能不要置在未成熟的A-V径路侧固定缝线应于袖套长牢后剪除（一般4周）术中或术后应用影像设备确定导管头端位置（上腔静脉和右心房交界处）带袖套的导管左侧颈内静脉置管右侧无法置管时选用较长导管（40cm以上）因左侧颈内静脉入无名静脉的角度较大，撕脱鞘不要全部进入体内易异位至奇静脉不通畅率较高带袖套的导管经股静脉置入带袖套导管右侧首选隧道开口于腹壁，呈“S”形尖端位置应位于下腔静脉无法建立其他通路时的无奈之举，长期卧床病人带袖套的导管高位自体内瘘多次内瘘失败表浅静脉细或反复损坏动脉流量低肥胖、女性、老年、儿童高凝状态……疑难血管通路建立上臂内瘘血管解剖高位自体动静脉内瘘是指以肘部以上血管行动静脉吻合内瘘术，动脉多采用近肘关节处肱动脉主干或其主要分支,静脉常采用头静脉、肘关节处静脉交通支、贵要静脉等。临床上常用的吻合方式为：头静脉－肱动脉内瘘、贵要静脉转位－肱动脉内瘘、移植血管搭桥动静脉内瘘。上臂肘窝内瘘（正中静脉）高位自体动静脉内瘘上臂肘窝内瘘（头静脉）高位自体动静脉内瘘上臂头静脉内瘘高位自体动静脉内瘘上臂贵要静脉浅置移位内瘘高位自体动静脉内瘘上臂直接贵要静脉内瘘高位自体动静脉内瘘长期血管通路并发症并发症！！肢体缺血——窃血综合征动脉瘤血管非血栓性狭窄感染肿胀手综合征血栓形成长期血管通路并发症—血管狭窄AVF:血管狭窄的好发部位长期血管通路并发症AVG:血管狭窄的好发部位4-29%arterialanastomosis2%midgraft47%venousanastomosis11%1cmtovanastomosis19%peripheralbasilic8%centralbasilic2%axillary,6%subclavian长期血管通路并发症介入肾脏学概念1980年由Dr.Beathard提出。包括血管通路介入手术+腹膜透析导管植入+肾脏超声/活检，目前主要指血液透析通路+肾脏血管。经典病种指缺血性肾病。介入肾脏病学在血管通路并发症的应用长期血管通路并发症内瘘相关：内瘘各段狭窄中心静脉狭窄、闭塞（先天、后天）导管相关：导管血流量下降纤维蛋白鞘导管伴有血栓、右心房血栓中心静脉狭窄及再置管静脉吻合口近心端狭窄５F球囊扩张球囊扩张后长期血管通路并发症PTA前后对比长期血管通路并发症血管通路最常见的并发症是血管栓塞，80-85%的血管通路问题起因为血管栓塞。而造成血管栓塞最重要的因素是静脉狭窄。其它造成血管栓塞的原因还包括：血压下降，动脉狭窄，止血压迫太久，红细胞容积过高，血液容量不足，高凝血状态，或血管通路感染。急性栓塞的治疗黃金期为48小时。长期血管通路并发症—血管栓塞血透时反复穿刺，造成静脉管腔狭窄，一旦有压迫过久等诱因，即可引起血栓形成。此时，多由于静脉管腔狭窄无法解决，同时常有吻合口内膜增生，故取栓效果不佳。长期血管通路并发症—血管栓塞静脉附壁血栓吻合口血栓形成溶栓治疗-尿激酶、链激酶、t-PA介入取栓手术-Fogarty导管取栓吻合口内膜增生处理长期血管通路并发症—血管栓塞静脉内膜增生,吻合口狭窄血栓的处理近端静脉吻合口扩张，静脉吻合口、流出道重建粘连血栓取栓导管（ACC）长期血管通路并发症—血管栓塞Fogarty导管取栓（静脉端）长期血管通路并发症—血管栓塞√瘘管缩窄(较原管径60％，明显降低血流量)√间置小口径移植血管√重建血管吻合口√远端血管旁路转流√内瘘结扎、另外部位建立内瘘长期血管通路并发症—远端缺血窃血综合症处置：左手窃血综合症原有未被发现的大中央静脉狭窄或阻塞长期血管通路并发症—静脉高压瓣膜功能不全，静脉逆流整个肢体的水肿,浅静脉曲张长期血管通路并发症—静脉高压治疗措施：保守治疗肢体抬高压迫治疗手术治疗结扎有功能的瘘管静脉成形术，球囊扩张或支架植入中心静脉的重建静脉旁路转流术切忌在瘤样扩张处反复穿刺，因有造成逐渐增大破裂的危险长期血管通路并发症—假性动脉瘤原因：反复穿刺导致血管壁薄弱纤维组织代替胶原组织覆盖穿刺点，在血管高压状态