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脑行为地形图简要课程：额叶和顶枕叶江苏省人民医院康复医学科•对于神经定位知识的坚实掌握可以有利于临床医生进行病情诊疗，其前提是需要考虑到病人的个体性。–程度差异•相同部位或大小和的患者中出现不一致的行为改变。•损伤部位不同或者损伤大小不同却又可能表现出类似症状。•在进行同一项任务的时候，可以调动不同的脑区。–讲述一个心情愉快或不愉快的概念：左侧颞叶皮层上部、扣带回的后部、左侧海马旁回和左侧额回下部。–时间差异：•有些患者的“坚实的”神经学发现可能需要时间才能出现，由此在患者行为和神经学状态之间出现明显的不一致。•偶尔某种可以的脑功能异常可能仅仅在尸检中才被证实，甚至相关的组织改变始终都不被发现。•在没有脑部疾病症状的患者，也可以出现影像学检查或尸检中得到明确的脑损伤。•在脑活动和人类行为之间的不确定关系使得临床医生有责任在观察和推测中保持谨慎，并且不能在运用神经定位诊断知识的作出诊疗的时候将其作为想当然的确定知识。•但是，这种不确定关系并不排除脑组织在功能组织上的规律性。•对于脑-行为相关性的知识使得临床医生得以判断哪些行为表现是有解剖病理上的表现的，知道哪些不显眼的改变可能与其他更明显的改变相伴，这些知识也指导了神经外科医师或神经影像学家的诊疗。功能评定康复治疗回归家庭和社会一招鲜?综合治疗?忽悠?功能&评估疗效•一名45岁的儿科医生在一次摩托车车祸中导致了大面积的右侧顶叶损伤。一年以后他申请重新获得医师执照。他承认存在视觉缺陷，他认为是存在右眼视野的缺损和左眼左侧视野的缺陷。为了能够弥补视力缺陷，他佩戴了一付具有很窄焦距的单片眼镜。他声称这个辅助器使他能够阅读。他离了婚，在车祸发生的时候单身生活。但是当他发生车祸以后，他开始与自己的母亲生活在一起。他除了承认自己存在有限的不影响自己重新开业的视觉问题以外，否认自己存在运动和认知问题。•在检查过程中，患者进行旧有的口语知识检测获得了极高的分数，虽然他在完成概念性口语任务上仅仅得到了中等偏上的分数。口语流畅度处于中等偏下水平，这相对于他所受到的教育和口语训练程度而言是较低的。在书写能力的检测中，他出现了一些小错误，诸如将“bicycle”写成“bicyclicle”，将“Harry”写成“Larry”，将mistrust(在词表中他能够正确复制的displace一词紧靠的正下方)写成“distrust”。尽管他能够进行很良好的口语数字计算，但是他在20个书面计算题中算错了4个，其中有两个是由于左侧空间忽视。口语记忆功能在正常范围内保留良好。•在完成视觉感知和构建任务上，他的得分通常处于平均水平，特别是在视觉推理测试中他得分很低，以至于将总分拉低了。在他复制一系列划线图案时，左侧视觉空间忽视的错误主要表现为遗漏虚线箭头的左侧部分并且遗漏三面正方块的左侧面。虽然他能够在即刻或延迟回忆任务中能准确回忆命名九张图案中的八张，但是他仍然同时遗漏左侧的点和不完善的图案。在直线分中点试验（LineBisection），19个中有13个被推到了右边。在一项对左侧忽视敏感的口头阅读测试中，除了漏读偶然出现的单词以外，他还遗漏了一些位于页面左侧的单词或短语，这种情况无论是否戴眼镜都没有改变。•在接下来的交流中，他承认不能感知到忽视的问题，但是又表示在车祸之后他当即出现双侧忽视和左侧偏瘫。在将他的视觉感知问题归属为视野的受累之后，这位儿科医生证明他并不能觉知这些问题的性质。而且，尽管对患者的行为给予了很努力的反复测试——例如书面计算或其他书面任务——他并不能有效地进行自我监控，这是他不能自我觉知缺陷的另外一种表现形式。在告知他自身的缺陷之后，他对于病情的否认以及对缺陷的判别能力受损在他强力坚持自己要重新开业的表现中就变得明显起来。•顶-枕叶皮质相关的视觉空间紊乱波及了思维和记忆中的图形和空间处理能力。•颞-枕叶对物体辨别具有重要功能。•另外一个困难在于感知碎片的问题。例如一名严重左侧偏瘫的政治历史学家，当给他看名人照片的时候，他能够正确辨认局部细节，比方说：“这是一张嘴．．．这是一只眼睛”。但是不能将这些离散的性质组织起来形成总体的印象。•Ｗarrington和Taylor(1973)也将感知分类的困难与右侧顶叶损伤联系起来，例如不能从某种不熟悉的感知中辨认物体。这些患者的表情表达能力也受到损伤。额叶损伤•中央前区（precentraldivision）•运动前区（premotordivision）•布罗卡氏区（Broca’sarea）•前额区（prefrontaldivision）–前额叶背外侧–前额叶中央区–前额叶腹部（基底部位）皮质额叶损伤•中央前区（precentraldivision）:–初级运动皮层，在这个部位的损伤将导致相应肢体部位的局部麻痹（paresis）或瘫痪（paralysis）。•运动前区（premotordivision）•在该部位的损伤并不会导致运动能力的完全丧失，•断续或者不协调，并损害运动技能和肢体力量强度。•有可能导致运动启动困难。•左侧或右侧半球该区域的损伤将导致对快速变换的手部活动的学习复制能力受损。•布罗卡氏区（Broca’sarea）•“言语冲动生成的最后共同通道”。•前额区（prefrontaldivision）–“行为规划能力的损害”。–所有自组织和自调节能力障碍所导致的前额叶语言问题都“既不是语言问题也不是认知问题”，而是执行功能受到损伤的结果。–行为在时间组织上的丧失，–既导致持续的运动经历中的即刻整合能力缺陷，–也导致计划能力的缺陷。–额叶损伤的患者在测试中出现困难的原因实际上是由于不能恰当地面对问题，而不是由于缺乏知识或存在感知或语言上的缺陷。–可以认为前额叶损伤对行为的全部过程都存在影响。–背外侧:–在认知活动方面的控制、调节和整合能力损伤–中央区:情绪和社会行为改变–情绪和内驱力是一体的两面。伴有情绪障碍的额叶损伤患者将出现较低的内驱力，甚至是对基本的生存需求如食物和饮水；额叶损伤患者如果仅仅出现较为温和的情绪损伤，那么生存需求的内驱力将保留，但是性需求衰减，并伴有社会活动和职业行为的发起和维持能力的衰减。–前额叶腹部（基底部位）皮质:–在发出控制信息并调节和维持持续进行的行为方面具有重要的作用。–前额叶腹部损伤将影响到气味辨别能力——如果损伤在右侧，则影响到两个鼻孔；如果损伤位于左侧，则影响左侧鼻孔。–(右侧为主)与特定的模块相关的学习能力障碍,并伴有某种程度上较为严重的推理能力受损。–额叶损伤患者最为严重的是额叶健忘问题•如果患者进行训练的时候不能够记得他们被教授的内容或许要去做（或不去做）的事情，那么患者所学习的任何东西都不能被得到应用。•如果仔细进行检查，这些患者往往并不存在记忆系统的障碍，而是存在一项或多项易化记忆的功能存在障碍。•在所有这些病例中，他们不能做的是：»首先，选择所需要的信息；»其次，确定一系列的答案并执行之。•不能记起来要记忆可能导致患者出现严重的实践问题»忘记上班、失约、甚至忘记及时洗澡或换衣服。•一名35岁被“重型机器打爆了面部”的“左额骨”骨折伴有皮质挫裂伤的患者。•在进行积极的康复治疗后，他能够回到家庭。他在家里希望能够做家务或能为他3岁的儿子做日间看护。他报道他能够完成自己的任务，条件是如果他的妻子“在早晨给我一个她需要做的某些事情的通知，如果她不把这个通知给我，那么这个事情就做不了，因为我不能记起来要做这些事。因此我试图列出她要做的事情的清单。然后我有了自己列出的清单。如果我自己不看这个清单，我就不能做上面列出来的任何事情”。•事故以后两年，在这次回访之前不久，这个患者在进行西方失语检测时大多数得分都在中等水平，除了相似性（口语概念方面）上得到了一个临界缺陷得分；在视觉测试中，他的得分偏于中高水平。所有的以前做的记忆检测的得分（韦氏记忆量表）与他的年龄相比是适应的甚至是高于同年龄组的，并且13条记录中有4条高于均值一个标准差。病例–额叶在多种途径上易化其记忆。其提供编码刺激信号的结构。•他们可能保留了记忆的碎片，但是不能将记忆内容放到适当的时间和空间背景中。•额叶损伤的患者往往不能将其学习到的内容进行序列编排和组织，如果给予适当的暗示的话患者被证明能够完成足够的回忆，这可能是由于患者在识别行为上比回忆行为上做得更好，识别行为更少需要检索技能。•他们可能完全知道应该干什么，但并不能在合适的时候做这个事，他们似乎忘记了任务的存在（预期记忆的受损）。–在前额叶中间基底区或临近白质的皮质下损伤的患者可能存在真的健忘症，这种健忘症往往宣称或主诉自发的华丽词藻或不现实的编造故事。•一名60岁的退休教师在左侧前额叶的中间基底区发生了一次卒中，主诉因将母牛抬上畜舍顶部导致的背痛。五天后，她说自己前天驾驶过一驾200名乘客的飞机。•1．行为启动障碍：•2．心智或行为切换障碍：•3．终止障碍：•4．自我觉知能力的障碍：•5．丧失抽象态度：额叶损伤五大行为表现行为启动障碍–一名37岁的熟练的火车刹车手在火车突然起动时撞到头部。在几周的恢复之后，他返回工作岗位，感到能够满意的继续自己的工作。但是，他自己的家庭生活活动则突然停止了，再也不享受度假休闲或社会交往，用所有的闲暇时间玩同一个计算机游戏。他不重视饮食，在性活动的发起能力也下降。•这种障碍表现为自动发起行动的能力下降甚至丧失。在较为温和的情况下，患者缺乏行为原动力和野心，但可能有能力完成正常的活动，尤其是这些活动是相似的、被设计良好的或者有人指点的。•更严重的患者还是能够做一些常规的自我护理和家庭活动。作为临时的或无知的观察者而言这些患者是懒惰的，这些观察者往往是患者的家属或近邻。•许多人能够“讲述一个非常好的计划”但是却不能真正实行这些计划或安排。在言行方面的不一致称为“病理性惯性”，这种情况可以在额叶损伤的患者中出现，他们可以说出应该如何正确对事物作出反应，但是却不能去施行这些应该做的事情。•严重的启动障碍表现为淡漠、无反应或缄默，这种情况往往出现在额叶的上中部受损伤的情况下。心智或行为切换困难•无论其是否是注意力的切换、运动上的改变、或态度上的灵活性，这些都在持续现象或僵化刻板现象的基础上出现。•持续现象特指重复的延长或持续进行某种活动或活动的序列，或对于各种不同的问题、任务或情境始终产生同一种反应。在后者，可能称为刻板行为（stereotypyofbehavior）。•在额叶损伤的患者，持续现象有时候可以看作是对之前刺激的反应或注意力的压抑能力出现障碍所致。•在类似的任务中，持续现象也有可能看作是之前刺激所作出的正确反应的不正常的重复或持续存在，也可以是这种正确的反应在改变了的环境中表现出来的不正确性，还可以是这种正确地反应在该终止的时候没有中止。•持续现象可以出现在额叶损伤的任何部位，但是往往是在额叶背外侧损伤的情况下出现。•由于在某些神经未受到损伤的正常人也可以出现行为和态度上的刻板表现，因此，仅仅凭刻板现象并不足以给出足够的额叶损伤的证据。终止障碍•这些障碍常常以“失控”作为描述而出现，这些患者往往被说成是有“控制问题”。•损伤往往是在眶周皮质。•对正在进行中的行为加以中止或修饰的能力障碍。–这表现在冲动性、过度反应性、缺乏抑制性和难以改正错误或难以对不希望有的反应进行调整，特别会出现在那种具有很强的关联性的反应中，要么这种反应就索性是某个正在进行中的反应链的一部分。•他们难于延迟对奖赏的满意表现。自我觉知能力缺陷–一名38岁的卡车司机兼运动员在一次交通意外中遭受了额叶损伤。虽然他的认知测试（韦氏智力量表和记忆测试）得分实际上达到了年龄相应的平均水平，但是他不能继续工作。因为他持续和同事说话，打断他们、影响他们的工作。实际上他试图在一个仓库找到工作，这个工作能够利用到他健壮的身体，同时又能回避他的社会适应能力的下降和认知技能的不足。但是，他试图向他的同事证明他能够比任何人都卸货更快。他的卸货速度已经超出了安全范围。当不能说服他小心一点时，老板解雇了他。•导致不能感知行为的缺陷、不能感知到自己对他人所作出的影响、不能正确评估社会环境以及有可能移