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第1页共37页第一章绪论1、围生期是指从胎儿后期到新生儿早期，我国定为妊娠第28周至出生后足7天的时期（满一周）围生期疾患、发病率、死亡率较高，是评价一个国家卫生保健的重要指标。儿科的研究对象是自胎儿至青春期的青少年。2、儿科学的宗旨：保障儿童健康，提高生命质量。小儿年龄分期胎儿期：从受精卵形成到小儿出生为止，共40周。新生儿期：自胎儿娩出脐带结扎时开始止28天之前，按年龄划分，此期实际包含在婴儿期内。该期是从子宫内到处母体的适应过程，经历心、肺、脑等各器官全身巨大变化。婴儿期：自出生到1周岁之前为婴儿期。幼儿期：自1岁至满3周岁之前为幼儿期。学龄前期：自3周岁至6~7岁入学前为学龄前期。学龄期：自入小学始（6~7岁）至青春期前为学龄期。青春期：男13~20岁，女11~18岁。3、新生儿第1周是特殊护理保护年龄段以降低发病率、死亡率，并早期筛查先天性、遗传性疾病，视、听觉异常，弱智儿。4、早期智力发育：7岁前小儿脑的发育基本完成，智力发育很快，早期智力发育很关键，可塑性很强。5、小儿体格发育的两个高峰期是婴儿期、高峰期。6、生长发育与保健生长发育始于精卵结合，至于青春期结束。胎儿期孕母保健是重点，保护胎儿在子宫内健康生长。围生期是生命经历最危险时期，降低异常产、死产和活产新生儿伤害及死亡率十分重要。婴儿期完成计划免疫预防接种，降低传染病发生。第二章生长发育1、人的生长发育是指从受精卵到成人的成熟过程。生长是指儿童身体各器官、系统的长大；发育是指细胞、组织、器官的分化与功能成熟。2、☆生长发育规律：1)生长发育是连续的、有阶段性的过程。2)各系统、器官生长发育不平衡。3)生长发育的个体差异。4)生长发育的一般规律：由上到下、由近及远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂。3、体格生长常用的形态指标有体重、身高（长）、坐高（顶臀高）、头围、胸围、上臀围、皮下脂肪等。生后1周内因奶量摄入不足、水分丢失、胎粪排出，可出现暂时性体重下降，或称生理性体重下降，约在生后第3~4日达最低点，下降范围为3%~9%，以后逐渐回升，至出生后第7~10日应恢复到出生时的体重。第2页共37页非匀速增长过程：1）生后第一年体重增长最快，是第一个生长高峰时期；2）前3个月明显。3）前3个月体重增长≈后9个月体重增长；4）以后趋于稳定；5）青春期出现第二个生长高峰。4、生后第3~4个月体重≈出生时的2倍12月龄时婴儿体重≈出生时的3倍出生后第2年体重≈出生时的4倍6月龄婴儿体重判断6月龄婴儿体重（kg）=出生体重＋月龄×0.7kg，6个月内婴儿每月体重增长600~700g。6月龄婴儿体重判断6月龄婴儿体重（kg）=6＋月龄×0.25kg。7~12个月内婴儿每月体重增长200~300g。儿童体重公式1~12岁体重（kg）=年龄×2＋8（或7）kg。5、3岁以下儿童立位测量不易准确，应测身长。出生时身长平均为50cm，生后第1年身长增长最快，约为25cm；前3个月增长约11~13cm，约等于后9个月的增长值，1岁时身长约75cm；第2年身长增长速度减慢，约10~12cm，即2岁时身长约87cm；2岁以后身高每年增长6~7cm。2岁以后每年身高增长低于5cm，为生长速度下降。6、性早熟：女孩＜8岁；男孩＜9岁。性发育延迟：无第二性征出现：女孩＞14岁；男孩＞16岁。7、前囟出生时约1.5~2cm，以后随颅骨生长而增长，6月龄左右逐渐骨化而变小，约12~18个月时闭合。最迟于2岁闭合。前囟大小以两个对边中点连线的长短表示。扩大或晚闭：佝偻病、脑积水、甲减；小或早闭：脑发育不良（小头畸形）；张力高：颅内高压张力低：脱水。8、新生儿出生时头围约34cm。生后前3个月和后9个月各增长6cm。一岁约46cm。5岁头围约50cm，15岁时即与成人相似54~58cm。9、判断长骨的生长：膝部、腕部X线片检查，1~9岁腕部骨化中心的数目大约为其岁数加1.骨生长与生长激素、甲状腺激素、性激素有关。第3页共37页10、人一生有乳牙20个，生后4~10个月乳牙开始萌出，13月后未萌出者为乳牙萌出延迟。大多于3岁前出齐。2岁内乳牙数目约为月龄减4~6，出牙延迟牙质差，反应骨骼发育、甲状腺疾病及一些遗传代谢疾病。恒牙发育：恒牙共32个。6岁开始出现第一颗恒牙，但恒牙骨化是从新生儿时期开始。11、婴幼儿动作发育：小儿动作发育反映小儿神经精神发育过程。神经髓鞘的形成和发育约在4岁完成。新生儿只能看清15~20cm内的事物。3~6岁时视觉发育的关键期。4岁时听觉发育已经完善。4~5个月时甚至对食物轻微的味道改变已经很敏感。2~3岁是口头语言发展的关键时刻。简单记忆方法：一（个月）视，二（个月）听（声音），三（个月）抬头，四（个月）握（东西），五（个月）抓（玩具），六（个月）翻身，七（个月）坐，八（个月）爬，九（个月）扶床站，十（个月）抓握（拇指、食指抓握东西），周（岁）会走。2岁会跑，能简单表达词语。3岁才会骑自行车。4岁穿鞋5岁能单腿跳12、儿童骨龄发育：1~9岁腕部骨化中心的数目约为期岁数家1,10岁时出全。骨化中心反映骨龄有重要临床意义。与骨龄超前要考虑中枢性早熟、先天性肾上腺皮质增生等疾患。13、小儿语言发育规律语言发育先咿呀学语，5个月单音节，9个月左右能理解，开始用单词表达意思。继1岁半左右能表达同意。2岁表达喜、怒、怕。第三章儿童保健1、新生儿保健是儿童保健的重点，而生后1周内新生儿的保健是重中之重。家庭条件在冬季应使室内温度保持在20~22℃左右，湿度以55%为宜。计划免疫：1卡、2脊、3百破、8麻、乙肝前半年。年龄接种疫苗第4页共37页出生卡介苗乙肝疫苗1个月乙肝疫苗2个月脊髓灰质炎三价混合疫苗3个月脊髓灰质炎三价混合疫苗百白破混合制剂4个月脊髓灰质炎三价混合疫苗百白破混合制剂5个月百白破混合制剂6个月乙肝疫苗8个月麻疹疫苗1.5~2岁百白破混合制剂4岁脊髓灰质炎三价混合疫苗复种6岁麻疹疫苗复种百白破混合制剂复种第四章儿科疾病诊治原则病史采集要准确。其要点是认真听、重点听，关键是从家长或监护人提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通，要让家长感觉到医护人员对孩子的关爱，以取得家长和孩子的信任，同时尊重家长和孩子的隐私，并为其保密。切不可先入为主，尤其不能用暗示的语言或语气诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。新生儿血压平均值70/50mmHg；高血压＞90/60mmHg学龄儿童120/80mmHg为高血压三凹征：锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙和剑突下在吸气时向内凹陷。检查前饮食：①潜血饮食②胆囊造影膳食③干膳食药物在体内的分布受体液的pH、细胞膜的通透性、药物与蛋白质的结合程度、药物在肝脏内的代谢和肾脏排泄等因素的影响。水痘患儿禁用糖皮质激素，以防加重病情。第四章营养和营养障碍疾病第一节儿童营养基础一、营养素与膳食营养参考摄入量营养是指人体获得和利用食物维持生命活动的整个过程。食物中经过消化吸收和代谢能够维持生命活动的物质称为营养素。摄入量包括：①平均需要量（EAR）②推荐摄入量（RNI）③适宜摄入量（AI）④可耐受最高摄入量（UL）。儿童能量代谢：1基础代谢率：单位时间内每平方米体表面积所需的基础代谢能量。小儿基础代谢率的能量需要量较成人高，随年龄增长逐渐减少。2食物热力作用3活动消耗4排泄消耗5生长所需（儿童所特有）组织生长合成消耗能量为儿童特有，生长所需能量与儿童生长的速度成正比，即随年龄增长逐渐减少。必需氨基酸：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸（甲硫氨酸）、苏氨酸、苯丙氨酸、色氨第5页共37页酸、赖氨酸、组氨酸婴儿期钙的沉积高于生命的任何时期，2岁以下每日钙在骨骼增加约200mg，非常重要。但摄入过量可造成一定危害，需要特别注意钙的补充控制在UL（2g/d）以下。膳食纤维主要功能：吸收大肠水分，软化大便，增加大便体积，促进肠蠕动等。水：婴儿新陈代谢旺盛，水的需要量相对较多，为100~150ml/(kg·L)，以后每3岁减少约25ml/(kg·L)。婴儿可以从乳汁中获取充足水，避免给婴儿过多的水和果汁。二、消化系统功能发育与营养关系蛋白质，生后几个月小肠上皮细胞渗透压高，有利于母乳中的免疫球蛋白吸收，但也会增加异体蛋白（如牛奶蛋白、鸡蛋蛋白）、毒素、微生物以及未完全分解的代谢产物的吸收机会，产生过敏或肠道感染。碳水化合物，0~6个月婴儿食物中的碳水化合物主要是乳糖，其次为蔗糖和少量淀粉。胰淀粉酶发育较差，3个月后活性逐渐增高，2岁达成人水平，不宜过早添加淀粉类食物。挤压反射，新生儿至3~4个月婴儿对固体食物出现舌体抬高、舌向前吐出的挤压反射。这是一种保护性反射，其生理意义是防止吞入固体食物到气管发生窒息，在转奶期用勺添加新的泥状食物时注意尝试8~10次才能成功。咀嚼，后天咀嚼行为的学习敏感期在4~6个月，也是味觉发育的关键期。第二节婴儿喂养方法母乳喂养、部分母乳喂养、人工喂养、其他食物的引入胃容量：新生儿：30ml；3月：100ml；1岁：250ml.一、母乳喂养1.营养丰富①人乳营养生物效价高，易被婴儿利用。人乳含必需氨基酸比例适宜，为必需氨基酸模式。②人乳中宏量营养素产能比例适宜。③人乳中乙型乳糖（β-双糖）含量丰富，利于脑发育。④人乳所含酪蛋白为β-酪蛋白，含磷少，凝块小。⑤人乳含不饱和脂肪酸较多，初乳中更高，利于脑发育。⑥肾容质负荷小。⑦矿物质吸收好。2.生物作用人乳pH为3.6，对酸碱的缓冲力小，不影响胃液酸度，有利于酶发挥作用。含有不可替代的免疫成分（营养性被动免疫）：SIgA，含较多乳铁蛋白，生长调节因子。3.其他母乳喂养经济、方便、温度适宜、有利于婴儿心理健康的优点。母亲哺乳可加快乳母产后子宫复原，减少再受孕机会。建立良好的母乳喂养方法：①保证孕母合理营养。②乳头保健。③尽早开奶、按需哺乳：吸吮是促进泌乳的关键点和始发动力。产后2周乳晕的传入神经特别敏感，诱导缩宫素分泌的条件反射易于建立，是建立母乳喂养的关键时期。尽早开奶（产后15分钟至2小时内）。④促进乳房分泌：先湿热敷乳房，促进乳房血液循环流量。2~3分钟后，从外侧边缘向乳晕方向轻拍或按摩乳房，促进乳房感觉神经的传导和泌乳。每次哺乳后应让乳汁排空。第6页共37页⑤正确的喂哺方法，正确的母、儿喂哺姿势可刺激婴儿的空腔动力，有利于吸吮，还有如何换起婴儿的最佳进奶状态。⑥乳母心情愉快。二、部分母乳喂养三、人工喂养加热：煮沸可达到灭菌的要求，且使奶中的蛋白质变性，使之在胃中不易凝成大块。加糖：改变牛乳中宏量营养素的比例，利于吸收，软化大便。加水：降低牛乳矿物质、蛋白质浓度，减轻婴儿消化道、肾脏负荷。稀释牛奶仅用于新生儿，满月后即可用全奶。配方奶粉摄入量估计：市售婴儿配方奶粉100g供能约500kcal(2092kJ)，婴儿能量需要量大约为100kcal/(kg·d)[418.4kJ/(kg·d)]，故婴儿奶粉20g/(kg·d)可满足需要。重量比1:7，如132g：900ml水（1:6.8）容量比1:4全牛乳摄入量估计：100ml全牛乳供能约67kcal(280.33kJ)，8%糖牛乳100ml供能约100kcal(418.4kJ)，婴儿需要8%糖牛乳100ml/(kg·d)。四、婴儿食物转换4~6个月。过早：增加食物过敏机会；增加肠道感染机会；影响母乳铁的吸收。过晚：营养不足，眷恋母乳，味觉发育不良。★辅助食物引入的原则：①从少到多；②从一种到多种；③从细到粗；④从软到硬；⑤注意进食技能培养。第六节维生素营养障碍【一】维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性佝偻病：是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。北方佝偻病患病率高于南方。1维生素D的来源（1）母体-胎儿的转运（2）食物中的维生素D，主要是D2.（3）皮肤的关照合成：是人类维生素D的主要来源，内源性维生素D3.2维生素的转运：首先经肝细胞发生第一次羟化，生成25-羟维生素D3[25-(OH)D3]；与α-球蛋白