外科10个病种县医院版临床路径表单

1外科10个病种县医院版临床路径表单腹股沟疝急性阑尾炎下肢静脉曲张胆总管结石良性前列腺增生肾结石股骨干骨折腰椎间盘突出症凹陷性颅骨骨折高血压脑出血等2腹股沟疝临床路径表单适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第2-3天（手术日）主要诊疗工作□病史询问与体格检查□完成病历□上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案□伴随疾病会诊□上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案□完成术前准备□签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书□向患者及其家属交待围手术期注意事项□手术□完成手术记录和术后病程记录□上级医师查房□向患者及家属交代病情及术后注意事项□确定有无术后并发症重点医嘱长期医嘱：□外科疾病护理常规□二级护理□普食□患者既往基础用药临时医嘱：□血常规、尿常规□肝肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查□心电图及正位胸片□必要时行立位阴囊/腹股沟B超长期医嘱：□外科疾病护理常规□二级护理□普食□患者既往基础用药临时医嘱□拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术□术前禁食水□常规皮肤准备□青霉素及普鲁卡因皮试□预防性抗菌药物应用□其他特殊医嘱长期医嘱：□今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术□普通外科术后护理常规□一级/二级护理□饮食：根据病情临时医嘱：□心电监护、吸氧（必要时）□切口处沙袋加压□观察伤口情况□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□护理计划□指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查□静脉取血（当天或此日晨）□宣教、备皮等术前准备□手术前心理护理□手术前物品准备□提醒患者术前禁食、水□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导并监督患者手术后活动□夜间巡视病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名3时间住院第3-4天（术后第1天）住院第4-5天（术后第2天）住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案□对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症□完成病程、病历书写□手术及伤口评估□对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症□完成常规病程、病历书写□上级医师查房，明确是否出院□通知患者及其家属今天出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期□将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱：□普通外科术后护理常规□一级/二级护理□普食（流食/半流食）临时医嘱：□止痛□伤口换药□抗菌药物长期医嘱：□普通外科术后护理常规□一级/二级护理□普食（流食/半流食）□抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗临时医嘱：□伤口换药（酌情）出院医嘱：□出院带药主要护理工作□观察患者病情变化□手术后心理与生活护理□指导并监督患者手术后活动□夜间巡视□观察患者病情变化□手术后心理与生活护理□指导并监督患者手术后活动□夜间巡视□指导患者术后康复锻炼□帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名4急性阑尾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003）行阑尾切除术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7-10天时间住院第1天（急诊手术）住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天）主要诊疗工作□询问病史，体格检查□书写病历□上级医师、术者查房□制定治疗方案□完善相关检查和术前准备□向患者或家属交代病情、签署手术知情同意书□通知手术室，急诊手术□完成手术记录和术后病程记录□向患者及家属交代病情及术后注意事项□上级医师查房□汇总辅助检查结果□完成术后第1天病程记录□观察肠功能恢复情况，酌情开始进食□观察切口情况□切口换药□完成术后第2天病程记录□抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗重点医嘱长期医嘱：□一级护理临时医嘱：□术前禁食水□手术医嘱□急查血、尿常规（如门诊未查）□急查凝血功能□肝功能、肾功能□感染性疾病筛查□心电图□胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片（必要时）长期医嘱：□二级护理□术后半流食长期医嘱：□二级护理□术后半流食临时医嘱：□根据患者情况决定检查项目主要护理工作□入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等□术前准备□术前宣教□观察患者病情变化□嘱患者下床活动以利于肠功能恢复□观察患者一般状况、切口情况□患者下床活动，观察患者是否排气□饮食指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名5时间住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）住院第6-10天（术后第5-9天）主要诊疗工作□上级医师查房□复查血常规及相关生化指标□完成术后第3天病程记录□观察患者切口有无血肿、渗血□观察患者进食情况、生命体征□观察切口情况，有无感染□检查及分析化验结果□检查切口愈合情况与换药□切口一期愈合，7天可拆线出院；继发切口感染的,可开放切口，局部换药并延长住院时间□确定患者出院时间□向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期□开具出院诊断书□完成出院记录□通知出院处重点医嘱长期医嘱：□二级护理□半流食临时医嘱：□复查血常规及相关指标长期医嘱：□三级护理□普食临时医嘱：□通知出院主要护理工作□观察患者一般状况及切口情况□鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复□观察患者一般状况及切口情况□鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复□协助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名6下肢静脉曲张临床路径表单适用对象：第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：8-14天时间住院第1天住院第2-3天主要诊疗工作□询问病史、体格检查□病历书写□开具化验和检查单□上级医师查房及术前评估□初步确定手术日期□上级医师查房□完成术前准备及评估□完成术前小结、上级医师查房记录等□根据体检以及辅助检查结果讨论制订手术方案□必要的相关科室会诊□签署手术同意书、自费用品同意书、输血同意书等文件□向患者及家属交代围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：□外科疾病护理常规□二级护理□饮食临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查□胸片、心电图、下肢血管彩超□必要时下肢静脉造影长期医嘱：□患者既往基础用药临时医嘱：□必要的会诊意见及处理□明日准备于◎硬膜外麻醉◎硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉下行◎大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术◎小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗□术前禁食水□备皮□术前用药（鲁米那，阿托品）□准备预防性抗菌药物□一次性导尿包（必要时）主要护理工作□介绍病房环境及设施□告知手术相关注意事项□告知医院规章制度□入院护理评估□宣传教育及心理护理□执行术前医嘱□心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名7时间住院第3-4天（手术日）住院第4-5天（术后第1天）主要诊疗工作□手术□完成手术记录□术后病程记录□上级医师查房□向患者及家属交代术后注意事项□上级医师查房□完成术后病程记录□查看患肢情况及伤口□观察生命体征变化重点医嘱长期医嘱:□今日在硬膜外麻醉◎腰硬联合麻醉下行◎大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术◎小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗□下肢静脉曲张术后护理常规□一级护理□6小时后普食□抬高患肢30度□口服肠溶阿司匹林□观察患肢血运情况临时医嘱:□吸氧（酌情）□补液（酌情）□抗菌药物长期医嘱:□普食□二级护理临时医嘱:□止呕、止痛药物□根据情况决定是否补液□抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗主要护理工作□观察生命体征、胃肠道反应及麻醉恢复情况□观察患肢情况□伤口渗出情况□心理和生活护理□指导患者术后功能锻炼□观察患肢情况□伤口渗出情况□心理和生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名8时间住院第5-6天（术后第2天）住院第6-7天（术后第3-4天）住院第8-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□术后病程记录□查看患肢情况及伤口□观察生命体征变化□上级医师查房□术后病程记录□查看患肢情况及伤口□观察生命体征变化□上级医师查房，进行伤口评估，决定是否可以出院□完成出院记录、病案首页、出院证明等文件□交代出院后注意事项，如复查时间、出现疾病意外情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：□二级护理□普通饮食临时医嘱：□伤口换药长期医嘱：□二/三级护理□根据患者情况治疗临时医嘱：□视具体情况而定临时医嘱：□拆线、换药□出院带药主要护理工作□指导患者术后功能锻炼□观察患肢情况□伤口渗出情况□心理和生活护理□指导患者术后功能锻炼□观察患肢情况□伤口渗出情况□心理和生活护理□指导办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名9胆总管结石临床路径表单适用对象：第一诊断为胆总管结石（ICD-10:K80.5）行胆总管切开取石术+T管引流术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日14-16天时间住院第1天住院第2天住院第1-3天（手术日）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□完成病历书写□完善检查□上级医师查房□完成上级医师查房记录□确定诊断和初定手术日期□上级医师查房，明确下一步诊疗计划□术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□患者及/或其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血知情同意书□术前小结和上级医师查房记录□向患者及其家属交待围手术期注意事项□手术□术者完成手术记录□麻醉师完成麻醉记录□完成术后病程记录□上级医师查房□向病人及/或其家属交待手术情况和术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□普通外科护理常规□二级护理□低脂半流食临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规+潜血□肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查□腹部超声、心电图、胸片□超声心动、腹部CT、MRCP（必要时）长期医嘱：□患者既往基础用药□改善肝脏储备功能的药物临时医嘱：□术前医嘱：常规准备明日在全麻下行：胆总管切开取石+T管引流术□术前禁食水□明晨留置胃管、尿管□抗菌药物：术前30分钟使用长期医嘱：□普通外科术后护理常规□一级护理□禁食水□胃肠减压接负压吸引记量□尿管接袋记量□T管引流腹腔引流管接袋记量□记24小时出入量□抗菌药物临时医嘱：□心电监护、吸氧（必要时）□补液□复查血常规、血氨、凝血功能（必要时）□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□护理计划□指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查□静脉取血（当天或次日晨）□宣教、备皮等术前准备□手术前心理护理□手术前物品准备□提醒患者术前禁食、水□观察患者病情变化□观察T管引流情况□术后心理与生活护理□指导并监督患者手术后活动□夜间巡视病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名10时间住院第2-4天（术后第1天）住院第3-8天（术后第2-5天）住院第8-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方