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有机磷农药中毒相关知识诊断要点治疗要点病例介绍护理问题护理措施护理评价讨论有机磷中毒介绍按其毒性程度分类：剧毒：对硫磷（1605）内吸磷（1059）、甲拌磷、氧化乐果。高毒：敌敌畏中毒：乐果、敌百虫。低毒：马拉硫磷。Page3中毒机制抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积，引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列症状。Page4毒物的体内过程毒物的代谢：肝脏内浓度最高主要由肾脏排出Page5临床表现毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩，括约肌松弛表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿罗音2.胸闷，呼吸困难3.瞳孔缩小，视力模糊4.尿、便失禁Page6临床表现烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌表现：皮肤苍白，心率加快，血压高；骨骼肌神经-肌肉接头阻断，表现为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭。Page7临床表现中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重者抽搐昏迷，严重者呼吸、循环中枢抑制而死亡。Page8中间综合征：发生于中毒后24—96h或2—7d迟发性多发性神经病：常在急性中毒恢复后1—2w开始发病。中毒后反跳：某些有机磷农药中毒经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状。其他表现Page9诊断依据1.有机磷农药接触史或口服史2.典型的临床表现3.阳性的实验室检查结果（1）全血胆碱酯酶活性测定（2）毒物检测（3）尿中有机磷代谢产物测定。Page10救治原则首先处理危及生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅；给予解毒，复能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，补液等治疗。Page11救治措施1、心肺脑复苏2、迅速清除毒物⑴皮肤接触或呼吸道吸入引起中毒时，应迅速将中毒者脱离污染环境，立即脱去污染的衣物、鞋袜等，并以碳酸氢钠液彻底清洗被污染的皮肤、毛发、指甲。注意清洗液不能过热，以免皮肤血管扩张，加速毒物的吸收。敌百虫中毒时忌用碱性液冲洗，可有高锰酸钾液或清水冲洗。⑵口服中毒者，应立即探喉催吐，尽早洗胃，即使中毒时间超过6h，也应给予洗胃。洗胃后灌入硫酸钠，然后灌入活性炭，吸附肠道内残留农药。忌用油类泻剂，因其可加速有机磷农药的吸收；忌用硫酸镁，因其可至括约肌松弛，加剧中枢神经系统的抑制常用洗胃液2)洗胃液高锰酸钾：对硫磷（1605）禁用2%SB：敌百虫禁用清水Page13中毒救治1.清洗：1)经口中毒者应反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。Page142.解毒治疗常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化1—3天）。中毒救治Page15阿托品用法用量与长托林的区别其他：1.血液净化，尤其是血液灌流）2.输血浆3.防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等4.导泻综合对症治疗：-中间型综合征的治疗：以机械通气为主。-迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主中毒救治Page17病情介绍患者约于今日10:00左右口服乐果70g，后被他人发现，呈昏迷状，口角见白沫，大蒜味，大小便失禁，无全身抽搐，无大汗淋漓，无樱桃红唇，遂被120送来我院急诊，急诊予洗胃20000ml，查生化：谷草转氨酶25u/l，γ-GT19u/l，血糖12.2mmol/L，钾2.9mmol/l，胆碱酯酶603u/L，给予阿托品、泮托拉唑及补液等治疗后，拟“有机磷农药中毒”收入院进一步诊治。病程中患者神志不清，近期食纳夜眠一般，大小便正常能自解。Page18护理查体入院后查：体格检查：T36.6°CP110次/分R20次/分BP100/50mmHg神志不清，营养中等，检体不合作，皮肤苍白，口中有大蒜味，皮肤无出血点，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射消失，鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，颈无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，无胸壁静脉曲张，无反常呼吸，无胸膜摩擦感，两肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音粗，闻及散在湿啰音，未及哮鸣音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤，心尖搏动正常，心界无扩大，心率110次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部柔软，肝脾触诊不配合，肠鸣音正常，双下肢未及可凹性水肿，双侧巴氏征阳性。Page19辅助检查钾4.20mmol/l、钠137mmol/l、氯105mmol/l、钙2.03mmol/l、磷1.22mmol/l，血钠低限予适当补充，低钙血症予补充，随访观察。胆碱酯酶3033u/l，胆碱酯酶经治疗渐上升。血气分析：PH酸碱度7.49、二氧化碳分压34.0mmHg、剩余碱2.6mmol/l、乳酸5.6mmol/l，呼吸性碱中毒，氧合指数350mmHg。血常规:血红蛋白109.0g/l、红细胞计数3.5*10^12/L、白细胞计数8.0*10^9/L、中性粒细胞百分比78.8%、血小板计数149*10^9/L、超敏C反应蛋白0.5mg/l，Page201.P1：急性意识障碍意识模糊：与有机磷农药中毒有关护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体征：意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流涎、肌颤等，严格区分阿“托品化”和“阿托品中毒”的标准护理问题与措施区分项目阿托品化阿托品中毒神经系统意识清楚或模糊谵妄，狂躁不安，抽搐、幻觉、昏迷皮肤颜面潮红，干燥紫红，干燥瞳孔较前扩大极度散大体温37.3-37.5℃高热40心率≤120次/分脉搏快而有力心动过速听诊肺部湿罗音减少或消失/尿潴留Page21若发现以下情况及时做好配合抢救的工作。（1）若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。（2）若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。（3）若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。（4）若病人神志清醒后又出现心慌、胸闷、乏力、气短、食欲不振、唾液明显增多等表现，应警惕为中间综合征的先兆。了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及重病记录。O1：患者4月5日呈昏迷，4月11日神志呈昏睡，4月12转模糊。Page22P2:低效性呼吸型态、呼吸困难：与有机磷农药致肺水肿，呼吸机麻痹，呼吸中枢受抑制有关I2：1、病情观察：A、监测生命体征，观察意识状态;B、监测呼吸频率及观察呼吸深度，听诊双肺湿罗音变化;C、了解CHE化验结果及动脉血气分压变化2、体位病人体位应有利于呼吸运动，清醒者可取半卧位。O2：患者4月12拔出气管插管，面罩吸氧中，自主呼吸平稳。Page23P3:体液不足脱水，与有机磷农药致严重吐泻有关I3:(1)监测血电解质（2）遵医嘱给予静脉补液（3）记录病员出入量，观察皮肤弹性等（4）鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和水分的摄入（5）保持进食环境清洁，无异味，减轻恶心刺激O3：患者4月5日15时时乳酸5.5mmol/L,经补液后4月606时1.1mmol/L。Page24P4：清理呼吸道无效：与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多及肺部感染有关I4：1、做好气道管理，翻身扣背吸痰，保持呼吸道通畅，拔管后鼓励病人咳嗽，必要时备好气管切开包。2、吸氧，给高流量吸氧4－5L/min，每天更换鼻导管，并插入另一侧鼻孔（可面罩加湿给氧）3、监测生命体征至平稳4、体位，病人体位应有利于呼吸运动，如清醒者可取半卧位，昏迷者头偏一侧O4：4月11日可有效咳痰。Page25P5：有感染的危险：肺部感染，尿路感染，使用呼吸机等有关I5：1、吸痰时严格无菌操作，加强空气消毒;2、做好尿道口护理，移动和翻身时尿袋不可高于耻骨联合，避免逆行感染3、定时翻身拍背，做好胸部物理治疗;4避免交叉感染。O5:白细胞计数最高值10.5*109/L，超敏C反应蛋白最高值33mg/L，4月12日白细胞计数降至正常，超敏C反应蛋白降至11.6mg/LPage26P6：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关及约束有关。I6：1、每2h翻身扣背，按摩受压部位皮肤;2、保持床单元的清洁、干燥、平整、无渣屑，大小便后及时清理垫单，清洗会阴部，必要时涂氧化锌膏，避免大小便刺激，保持局部清洁干燥;3、正确使用约束带，定时放松约束带，观察肢体皮肤色泽、温度。O6：4月12病人皮肤完整无破损Page27P7：有误吸的危险：与保留胃管有关I7:1、做好气道管理;2、做好保留胃管及鼻饲护理。O7：患者未出现误吸现象P8：有下肢深静脉血栓形成的危险：与长期卧床有关I8:1、踝泵运动，气压治疗肢体被动功能锻炼;2、用药。O8：患者4月11日B超示左下肢有血栓Page28P9:有导管滑脱的危险与患者烦躁意识障碍有关I9:1，正确可靠的固定，及时评估潜在危险因素，做好预防。2，妥善固定导管，不可拖拉拽。3，对于躁动的患者，适当的镇静及约束，约束期间注意观察皮肤情况，注意血运，做好交班。O9：患者未出现导管滑脱Page29P10：知识缺乏：缺乏有机磷农药毒性知识。I10：向患者讲解有机磷农药毒性知识。O10：患者了解有机磷农药中毒的危害。（日后评价）讨论:阿托品观察误区误区一:过分强调瞳孔大:有些有机磷中毒病人服毒时与其他人争夺药瓶或摔碎药瓶时将有机磷农药溅入眼中或者有呕吐物和洗胃液不慎溅入眼中均可导致小瞳孔此时若没有及时清除眼部农药!即使应用大剂量的阿托品,体内的M受体均被阻断,局部农药作用仍可使瞳孔无变化,若过分的强调大瞳孔而继续应用阿托品,则会导致阿托品过量讨论:阿托品观察误区误区二:过分强调皮肤潮红:体温升高尤其在寒冷的冬季洗胃液温度较低时,又没保温措施,往往在应用较大剂量的阿托时病人仍皮肤苍白,体温不升,使得观察者继续应用阿托品,造成阿托品过量此时若采取保温措施,停用阿托品一段时间,才能出现皮肤潮红,体温升高的情况讨论:阿托品观察误区误区三:过分强调心率加快:有机磷农药中的的溶质往往可以导致心肌细胞的破坏,心肌酶的释放,病人可能出现各种心律失常,影响传导系统出现慢型的心律失常在这些病人中,应用阿托品可以使心率加快,但往往会再次迅速下降,不能长时间保持,再次应用阿托品,仍会使心率加快,但是很快又下降,使得在反复应用的过程中出现阿托品过量讨论:阿托品观察误区误区四:过分强调皮肤干燥、无流涎“：观察皮肤干燥应以颈部、前胸、口唇黏膜为主”，但若强调全身皮肤干燥往往走入误区，因为额头部的汗腺及口腔唾液腺为交感神经和副交感神经双重支配吗，应用阿托品单纯阻断副交感神经支配这一通路，可使交感神经支配占优势，额头部的汗腺仍大量分泌汗液，口腔唾液腺仍可分泌稠而黏的唾液，因此仍额部有汗及口角流涎，过分强调全身皮肤干燥及不流涎，继续应用阿托品则造成阿托品过量讨论:阿托品观察误区误区五：过分强调双肺呼吸音清：有些病人存在昏迷，呕吐或洗胃时有胃内容物误吸入呼吸道，造成吸入性肺炎，即使应用了大量阿托品，仍可听到肺内湿罗音，但这种湿罗音往往局限于一侧一叶，以右侧多见，若过分强调双肺湿罗音消失，继续应用阿托品，往往导致阿托品过量讨论:阿托品观察误区因此，在应用阿托品治疗有机磷农药中毒病人中，观察阿托品化要综合观察各项指标，不要一味地强调大、红、快、干、清，应在观察中应用，在应用中观察，方可绕过观察误区，以尽快地达到，阿托品化，而不引起阿托品过量。洗胃注意事项导泻