老年髋部骨折的治疗策略

老年髋部骨折的治疗策略中山市陈星海医院骨科刘日新主任医师目录•骨质疏松的流行病学•骨质疏松的并发症及治疗选择•围手术期的处理•手术方法骨质疏松的流行病学背景•有资料显示，截至2011年底，中国60岁及以上老年人口已达1.85亿人，占总人口的13.7%。预计到2013年底，中国老年人口总数将超过2亿，到2025年，老年人口总数将超过3亿，2033年超过4亿，平均每年增加1000万老年人口。全国老龄委办公室公布数据背景•中国骨质疏松发生率占60岁以上老年人口的56%，而女性可达60%-70%。•现有骨松患者约9000万，占人口的7.1%。骨质疏松症的后果•骨折：常见椎体、髋部、前臂。•髋部骨折后果最严重：20%-30%可发生不愈合，10%-20%可发生股骨头缺血性坏死。50%的患者会终身残疾，生活不能自理骨折后1年病死率较同年龄、同性别而无髋部骨折者高15%--20%。邓伟民、邓爱民主编《骨质疏松》骨质疏松的并发症及治疗选择髋部骨折•股骨颈骨折•股骨粗隆间骨折•骨盆骨折各类型骨折各类型骨折老年病人常有的合并症高血压冠心病各种传导阻滞糖尿病慢支、肺气肿、肺心病脑血栓后遗症泌尿系感染等并存2种以上疾病多见，最多并存5种以上疾病，平均并存2.8种疾病髋部骨折治疗的认识一组310例老年髋部骨折，并发症分析手术组15.54－55.5%非手术组67.64－90%差异显著伤后6个月内死亡率手术组10.88—27.58%非手术组47.05—70.00%差异显著（胡三宝，唐子华，王邵光,等.老年患者髋部骨折治疗方法的选择与预后探讨[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(10)：668-669.）粗隆间骨折治疗的认识骨质疏松症并发的粗隆间骨折首选外科手术治疗孟增东、裴福兴，骨科中的骨质疏松问题［J］，中国康复医学杂志，2003，18（9）：570－571.高龄是否能胜任手术，年龄因素不是绝对因素，更重要的是患者心、肺功能。（Shirakunat，Tustsnim，Irirk，etal，Resultsofresectionforbronckogeniccareinomainpatientsovertheageof80[J].Thorax，1997，44(2)：334-335.）髋部骨折治疗的认识•以前由于对骨质疏松性髋部骨折的治疗认识不够、内固定器械短缺等原因导致部分患者选择保守治疗。•保守治疗长期卧床并发症多，致残致死率高，出现褥疮、尿路感染及肺部感染等并发症最高，严重者死亡，功能恢复差，出现髋内翻、下肢短缩及骨折延期愈合的情况也最多。手术治疗优点•骨折固定牢靠•减少卧床时间（1—2周）•减少并发症•降低致残率•提高生活质量围手术期的处理入院评估•并存病：冠心病、高血压、慢阻肺、糖尿病、神经病及胃肠道疾病等应请内科医生和麻醉科医生协助,以调节患者身体状况，使其耐受手术对身体的打击。，•并发症的发生与术前并存数量有明显相关系术前评估心脏梗死＞3月，心衰６月以上血压≦160/90mmHgPO2≧60mmHg,PCO2≦45mmHg血糖≦8.90mmol/l以下Ｈb＞10g/ml尿蛋白＜（++），尿量≧1ml/kg/hBUN≦80mmol/l,肌酐正常GTP不能超过正常一倍，白蛋白＞30g/l手术时机•研究表明早期手术治疗可降低并发症发生率和死亡率，24～48h内为最佳手术治疗时机。•有资料显示平均手术时间为入院后72h，手术时间在入院48h后的并发症发生率为45.9%。麻醉方式•资料显示全麻和局麻对患者住院期间死亡率无明显影响。•根据目前研究证据，对于老年髋部骨折患者来说局麻和全麻的临床效果相当，而局麻可能减少静脉血栓的发生和肺部感染的机率。镇痛•对髋部骨折患者进行充分镇痛，可促进其早期活动，并减少并发症的发生。•连续硬膜外麻醉镇痛获普遍认可谵妄•发生率约10%左右•发生危险因素包括年龄增大、术前意识差、脑血管疾病史、社会家庭支持、抑郁、精神药物史、水电解质紊乱、视听觉障碍缺乏等•患者预后造成明显影响，住院时间及死亡率均增加•治疗主要为去除危险和精神支持疗法深静脉血栓•危险因素：恶性肿瘤、制动、既往静脉血栓史、肥胖及休克等•药物预防血栓，预防时间应达到术后3～4周•物理预防：气压泵等贫血•老年患者较为常见•资料显示：输血组患者术后一年内并发症发生率及死亡率均未增加•术后血红蛋白水平较高(≥110g/L)或可促进患者功能恢复肺部感染•原因主要是患者老慢支、肺气肿等呼吸道疾病而术前未能彻底控制,再加上术后控制了患者的体位,术后呼吸道分泌物未及时排出分泌物在气道和肺泡内积聚极易诱发坠积性肺炎•处理原则主要是根据痰培养的结果选择敏感的抗生素,加强支持治疗,控制原发病,改善全身情况。泌尿系感染•主要原因：尿潴留、导尿•预防：训练卧床姿势下练习小便、多饮水、严格无菌导尿操作手术治疗•内固定术•人工关节置换术内固定选择•髓内系统：Gamma钉、ＰFN钉•髓外系统：DHS钉、对角钢板人工关节置换术•人工股骨头置换术•人工全髋关节置换术粗隆间骨折粗隆间骨折粗隆间骨折粗隆间骨折•伤后伤后半年伤后伤后半年•莫某，女，88岁朱某，男，82岁粗隆间骨折股骨颈骨折抗骨质疏松治疗罗钙全]降钙素钙剂双磷酸盐康复治疗术后应根据患者的全身情况，骨质疏松程度，内固定的稳定性综合判断，个体化的循序渐进的康复治疗。术后两周内经肌肉自主等长收缩体疗为主，早期应用CPM机行关节被动功能训练。人工关节置换可早期下地，扶拐行走锻炼。小结高龄不是手术的主要禁忌症，应争取早期手术治疗，以降低并发症和死亡率术前认真评估，缩短手术和麻醉时间积极围手术期处理术后持续抗骨质疏松及康复治疗