国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)

-1-国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）第一部分：尿失禁及其严重程度许多病人时常逸尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。患者姓名_________________性别_____填表日期________________病历号___________________1.请填写您的出生年月：年月日当回答以下问题时，请回想近四周来相关症状的平均感受2a.您经常逸尿吗？（请用标注一最符合的答案）从来没有大约每周一次或更少每周2~3次大约每天一次大约每天数次总是2b.对您来说这问题有多严重？请圈出其中一个数字（0表示无任何问题而10表示问题极为严重）012345678910无任何问题问题极为严重3.何时出现逸尿？（请用标注所有符合情况的答案）从不—尿液无逸出在能达到厕所之前当咳嗽或打喷嚏时当睡觉之时当进行体力活动或锻炼之时当你完成如厕而穿戴之时无原因总是在逸尿-2-有时尿失禁患者不得不垫带一些卫生巾、布片和卫生纸用以保护，如您有这类情况，请回答以下问题：4a.在过去的四周内您是否用过任何保护措施？（请用标注最符合情况的答案）从来没有(直接回答问题5)有些时间多数时间总是4b.过去四周内如您曾采取保护措施，请问采用哪一种？（请用标注所有符合情况的答案）卫生纸或布片小卫生巾或内库衬垫专用尿失禁库/专用卫生巾/其他尿垫其他物品-请表述所用物品所用物品为：________________________________4c.每天需要更换保护护垫多少次？（请用标注最符合情况的答案）从来没有1～2次3～5次6次或以上我们需要了解您自己估计的逸尿量5a.您通常逸尿量有多少（无论是否带有护垫）？（请用标注其中一答案）无少量中等量大量5b.近四周内逸尿量最严重的一次有多少？（请用标注其中一答案）无少量中等量大量-3-第二部分：日常生活请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题6．逸尿对您的家务劳动有多大影响（如家务，自理活动，举重物）无有点中等明显7．逸尿对您的户外活动有多大影响（如购物，访友，看电影）无有点中等明显8．逸尿对您的工作有多大影响？无有点中等明显9．逸尿对您的活动有多大影响（如散步，和孩子玩耍，跑步，锻炼）无有点中等明显10．当你处于一个不熟悉的环境时是否担心厕所所在位置？无有点中等非常-4-11．您是否因担心逸尿而减少饮水量？从不偶尔（小于三分之一时间）时常（三分之一到三分之二时间）多数时候（多于三分之二时间）总是12．您是否因为逸尿而避免旅游（如小车，公交车和长途汽车）？无有时时常总是13．在近四周内，您感觉逸尿对你的生活有多大的破坏？请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字012345678910无极为严重14．总的来说，逸尿症状对您的日常生活有多大影响？请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字012345678910无极为严重15．在近四周内，您如果评价您的生活质量？请在0（最差）~10（最佳）之间圈出符合您感觉的数字012345678910最差最佳-5-第三部分性生活问题请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题16．您是否有阴道疼痛或不适？无有点中等严重17．您目前有性生活吗？有无，因为我有逸尿无，因为其他原因若选择“无”，请到问题2018．您同房时是否感到疼痛？无有点中等严重19．您同房时是否有逸尿？无有点中等严重20．在近四周内，您感觉逸尿对您的性生活破坏有多大？请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字012345678910无极为严重不适用于我-6-第四部分情绪方面请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题21．逸尿症状是否使您感到抑郁？无是，有一点是，中等是，很严重22．逸尿症状是否使您感到很焦虑或神经紧张？无是，有一点是，中等是，很严重23．逸尿症状是否使您感到沮丧？无是，有一点是，中等是，很严重24．由于逸尿您曾否感到难堪？无是，有一点是，中等是，很严重25．逸尿症状是否减少了您的生活乐趣？无是，有一点是，中等是，很多-7-第五部分其他泌尿系症状尿失禁常合并其他泌尿系症状。我们希望尽可能地了解近四周内您所经历其他泌尿系症状。26a．每天排尿次数？每小时1次每两小时1次每4小时或更长1次26b．这对您来说是多严重的问题？请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字012345678910无极为严重27a．在夜间，您平均大约每夜起来如厕多少次？无一次二次三次四次或以上27b．这对您来说是多严重的问题？请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字012345678910无极为严重28a．您是否需要急忙如厕？从不偶尔（小于三分之一时间）时常（三分之一到三分之二时间）多数时候（多于三分之二时间）总是28b．这对您来说是多严重的问题？请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字012345678910无极为严重-8-29a．您是否感觉有膀胱疼痛？从不偶尔（小于三分之一时间）时常（三分之一到三分之二时间）多数时候（多于三分之二时间）总是29b．这对您来说是多严重的问题？请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字012345678910无极为严重30a．在开始排尿前是否有延迟现象？从不偶尔（小于三分之一时间）时常（三分之一到三分之二时间）多数时候（多于三分之二时间）总是30b．这对您来说是多严重的问题？请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字012345678910无极为严重31a．您是否不得不增加腹压以维持持续排尿？从不偶尔（小于三分之一时间）时常（三分之一到三分之二时间）多数时候（多于三分之二时间）总是31b．这对您来说是多严重的问题？请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字012345678910无极为严重-9-32a．当排尿时您有无排尿断续一次以上现象？从不偶尔（小于三分之一时间）时常（三分之一到三分之二时间）多数时候（多于三分之二时间）总是32b．这对您来说是多严重的问题？请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字012345678910无极为严重33a．您认为您的尿线是…正常偶尔减少时常（三分之一到三分之二时间）多数时候（多于三分之二时间）总是33b．这对您来说是多严重的问题？请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字012345678910无极为严重