抗肿瘤药物不良反应观察及护理

抗肿瘤药物不良反应观察及护理肿瘤内科谢发琴（一）抗肿瘤药物的分类：１细胞毒类药物(1)作用于DNA化学结构的药物：环磷酰胺，异环磷酰胺．氮芥，铂类，丝裂霉素．(2)影响核酸合成的药物：甲氨喋呤．氟尿嘧碇类，阿糖胞苷和健择等．(3)作用于核酸转录的药物：阿霉素，表阿霉素．光辉霉素．(4)主要作用于微管蛋白合成的药物：紫杉醇，泰索帝，长春瑞滨，长春花碱．(5)其他细胞毒药如门冬酰胺酶．２激素类三苯氧胺氟它氨３生物反应调节剂干扰素白细胞介素－２胸腺肽类４单克隆抗体美罗华赫赛汀５其他（二）抗癌药的毒性分类:近期毒性和远期毒性近期毒性包括立即毒性和近期毒性立即毒性指恶心.呕吐，腹痛腹泻，皮肤红斑．皮疹，发热，过敏反应，体位性低血压和局部刺激(栓塞性静脉炎．疼痛，肿胀,坏死,硬结,纤维化挛缩或溃疡)恶心呕吐抗癌药物刺激5-羟色胺的大量释放，与5-羟色胺受体结合激活呕吐反射，而引起呕吐。影响呕吐的因素:①化疗剂量:剂量大呕吐重.②既往化疗:既往化疗过者呕吐重.③性别:女病人呕吐重.④年龄:年轻人呕吐重,老人和儿童呕吐轻.⑤饮酒量:常大量饮酒者呕吐轻.止吐药恩丹西酮的使用方案(1)标准方案:对象为适用于预防顺铂（DDP）引起的呕吐.分两步给药①恩丹西酮每次8mg,用DDP前30分钟使用,用DDP后4小时,8小时各一次.即用DDP当日IV三次.②用DDP完后恩丹西酮8mg口服,每日两次.连服五天.(2)恩单方案:用于非DDP药或小剂量顺铂的止吐.分两步给药①恩丹西酮每次8mgIV(抗癌药前30分钟使用),下午如仍有呕吐可再口服恩丹西酮8mg;②抗癌药使用的次日恩丹西酮4-8mg口服,一日两次.如已无恶心呕吐也可不用.(3)恩地方案:恩丹西酮加用地塞米松可增强止吐效果.用于顺铂或非顺铂药引起的中度呕吐.分两步给药：①恩丹西酮每次8mg,于顺铂前20分钟静脉冲入,地塞米松10mg,于顺铂前40分钟静脉冲入.即用顺铂当日给药一次,如下午仍有呕吐,可再给恩丹西酮8mg一次.②顺铂用完后再口服恩丹西酮8mg,一日两次,连服2-3天(根据恶心呕吐情况).(4)恩联方案:在于增强止吐作用,减少恩丹西酮用药次数,加强对迟发呕吐的控制.用于大剂量顺铂治疗或重度呕吐病人.分三步给药:①恩丹西酮8mgIV(顺铂前20分钟),地塞米松10mgIV(顺铂前40分钟),于顺铂第一天用药一次;②恩丹西酮8mgIV一次(顺铂前20分钟),地塞米松10mgIV(顺铂前40分钟),胃复安30-40mgIVgtt或IM,一日两次,于顺铂第二天至顺铂结束使用;③恩丹西酮4-8mg口服,一日两次,胃复安20-30mg口服,一日两次,于顺铂结束后再服药2天.如病人呕吐严重,除胃复安外,还可加用苯海拉明40mgIM,或安定10mgIM或IV.(5)格拉司琼,呕必停,枢复宁,昂丹司琼也是很好的止吐药.腹痛腹泻①合理调整饮食②加强支持对症治疗③恶性腹泻易蒙停治疗有效.常见药物有5-氟尿嘧啶,伊立替康.过敏反应用药时测量生命体征,备抢救药物,出现过敏反应时抢救同青霉素.常见药物：泰索帝,紫杉醇,艾素发热监测体温,体温过高者给予及时补液,使用退热剂和激素.常见有博来霉素.体位性低血压用药前后测量血压,药物输入速度不能过快，如足叶已甙,威猛,输液时应大于30分钟.抗肿瘤药的局部刺激外渗外漏抗癌药的渗漏因素：(1)药理因素如长春瑞滨，比柔比星．局部皮肤毒性大，外渗可引起坏死性改变．最好采用锁骨下静脉，外周静脉置入中心静脉导管给药．(2)解剖性因素(手腕.关节处.手指血管不能用,下肢血管不能用)(3)血管因素应选择粗，直，弹性好的血管(4)技术性因素护士应熟练掌握穿刺技术，做到一针见血．(5)感觉迟钝（专业知识缺乏)(6)个体因素化疗静脉反应的分级：0级为无疼痛；Ⅰ级局部皮肤发红，轻微疼痛；Ⅱ级为轻度肿胀、灼热，中度疼痛；Ⅲ级为局部中度肿胀，重度疼痛，水疱形成，直径1cm，Ⅳ级为中度或重度肿胀，顽固性疼痛，水疱直径超过1cm，影响肢体功能。抗癌药物外渗的处理原则:(1)发现外渗,外漏应立即停止输液,更换液体和输液器.(2)保留针头,回抽外渗药物.(3)局部注入解毒剂(4)注入5-10毫升生理盐水稀释渗出药物.(5)局部给予封闭,用7毫升生理盐水加2毫升普鲁卡因(皮拭阳性者可用利多卡因代替),地塞米松5毫克在距外渗范围约2.5厘米处环行封闭,可穿刺四个针眼.一针方向为外渗中心.剧毒药物连续封闭三天.(6)局部冷敷或冰敷24小时(冰敷时注意局部血液循环)．奥沙利铂和植物类除外．(7)抬高肢体,拳过头顶,高与心脏1米.(8)局部中药的使用.(9)激光治疗,每次10分钟.(10)局部疼痛剧烈者时用50%硫酸镁湿敷.(11)做好护理记录(外渗药名,肿胀范围,病人主诉,处理情况)(12)报告,交班.(各班观察,避免再次使用此静脉)预防:1)经过专业培训的专业人员才能从事专业工作2)预防为主3)严格按照化疗药物的护理常规执行.4)熟练外周血管的穿刺技术,一针见血.5)加强责任心,勤巡视.6)认真填写有关记录.7)出现可疑外渗或出现外渗时及时处理,一步不能少(按照所有步骤去做,如冷敷,封闭等)8)积极开展CVC，PICC。近期毒性１）黏膜炎口炎口腔护理，合理调整饮食，对症治疗．２）骨髓抑制增强免疫力,遵医嘱给予升血象药物.血象低的病人给予保护性隔离.３）肾损伤应水化，２４小时尿量达３０００毫升以上．碱化尿液，PH值大于６.５．４）皮肤反应皮肤色素过度沉着,皮硬,脱发５）心脏毒性(原发性心肌病,心律失常,心功衰竭)６）肺纤维化（呼吸功能障碍）．７）肝损伤定期查肝功能，保肝药物的使用．８）药物性膀胱炎(出血性膀胱炎)：用美司那解救．９）周围神经毒性出现手指麻木，末梢感觉迟钝（或）感觉异常，遇冷加重．可逆转．如奥沙利铂主要用于大肠癌，使用时不能用生理盐水溶解，用５％葡萄糖水溶解．输液时间为２小时以上．．不能与碱性药物合用．嘱病人禁食冷食，冷饮，禁冷水．用温水洗手，涮牙．１０）凝血障碍操作时动作轻柔，拔针时按压时间要长一些．1１）免疫抑制远期毒性心，肝．肾，肺，神经系统，性腺，包括不育症．第二种恶性疾病（急性非淋巴性白血病或非霍奇金淋巴瘤）的发生．长春瑞滨（NVB）的临床使用：1选择前臂或正中静脉，血管粗直弹性好2熟练穿刺技术，一针见血．3用药前选用NS滴注，无肿胀后再输入长春瑞滨，输入过程中观察回血情况，输完后再滴注适量NS．4为减少化疗药物对局部血管的接触时间，要求１０分钟内输完（１５０滴∕分）原则上选择９号针头．5输入NVB过程，护士应站在病人床边，须等到药物输完后，再冲入NS约３-５分钟，确定局部无肿胀后才离开．6倾听并重视患者主诉，有异常立即给与相应的处理．深静脉置管:临床有颈内静脉,股静脉,锁骨上(下)静脉,外周静脉置入中心静脉导管.换敷贴次数:常规每周两次(出现异常随时更换)方法:准备敷贴胶布棉签碘伏酒精生理盐水步骤:1)准备好碘伏棉签和酒精棉签2)向心方向撕掉原有的敷贴3)用酒精棉签消毒穿刺点部位(以穿刺点为中心,以旋转式方式由内向外消毒,面积约10平方厘米),再用碘伏棉签以同样方法消毒,待干.4)贴敷贴时先由穿刺点贴上去,由内向外抹平.敷贴下面不能留有气泡.撕去敷贴上纸,并用敷贴上胶布固定穿刺的硅胶管.5)每次更换敷贴后应用生理盐水10毫升冲管,看导管是否畅通.6)对于长期输液的每天应用生理盐水10毫升冲管,输完后用生理盐水10毫升封管.7)对于间歇期输液,带管回家,血凝正常的病人可用肝素钠封管(NS100ml+肝素钠12500万U/支一支,用24小时)8)输入血制品,脂肪乳,甘露醇等浓度高的液体后应用生理盐水冲洗,以防堵管.9)管腔堵塞时不能硬性冲管,以防血栓脱落.可用三通管,尿激酶溶栓.10)正压头肝素帽应定时更换.护士的自身防护1条件允许时，在专设的配药中心生物安全柜里统一配治化疗药物.2护士操作时应戴口罩，一次性PE材料手套.袖套,围裙.眼罩.3化疗药废弃物用红塑料袋包装,不能回收.焚烧处理.4输液时化疗药不慎溅至皮肤上,用流动水冲洗干净.5定时检查血象.谢谢!