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第十六章肾功能不全肾功能不全的基本发病环节1急性肾功能衰竭2慢性肾功能衰竭3尿毒症4目录概述肾的生理功能排泄功能代谢产物、药物、毒物；调节功能水电解质、酸碱平衡；内分泌功能肾素、EPO；近曲小管重吸收模式髓袢重吸收功能远曲小管和集合管正常重吸收肾功能不全的概念肾脏泌尿功能严重障碍，造成:代谢产物及毒性物质蓄积水、电解质和酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍一、肾功能障碍的原因◆原发性肾脏疾病原发性肾小球疾病：滤过受损－高血压、水肿肾小管疾病：重吸收、浓缩受损－糖尿、尿崩等间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等◆继发于系统性疾病的肾损害循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓自身免疫疾病和结缔组织病：SLE、RA等代谢性疾病：糖尿病肾病多种疾病发展的后期二、肾功能不全分类急性肾功能衰竭Acuterenalfailure慢性肾功能衰竭Chronicrenalfailure尿毒症Uremia三、主要临床表现水肿高血压少尿、多尿尿路刺激症状肾区痛血尿、蛋白尿第一节肾功能不全的基本发病环节◆肾小球滤过功能障碍肾小球滤过率下降肾小球滤过膜通透性增加◆肾小管功能障碍重吸收障碍尿液浓缩和稀释障碍酸碱平衡紊乱◆肾脏内分泌功能障碍肾素、内皮素生成增多KKS系统障碍、AA代谢失衡EPO、1-α羟化酶生成减少◆GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day）◆GFR＝超滤系数KF×有效滤过压◆KF＝对水的通透性×滤膜面积◆有效滤过压＝肾小球毛细血管压－(囊内压＋毛细血管血浆胶体渗透压)1、肾小球滤过率(GFR)下降（一）肾小球滤过功能障碍尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿2、肾小球滤过膜通透性增加肾球囊腔基底膜毛细血管腔（二）肾小管的功能障碍重吸收Na+的重吸收葡萄糖氨基酸HCO3－分泌K+、H+、有机酸尿液浓缩稀释1、近曲小管功能障碍重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、碳酸氢盐、磷酸盐排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂2、髓袢功能障碍3、远曲小管和集合管功能障碍醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换。抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。（三）肾脏内分泌功能障碍1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统2、促红细胞生成素肾性高血压；钠水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统5、甲状旁腺激素和胃泌素肾性贫血。肾性骨营养不良。肾性骨营养不良；消化性溃疡。肾性高血压。第二节急性肾功能衰竭◆急性肾功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。一、病因和分类◆肾前性病因：肾血流量下降特点：肾前性氮质血症尿/血肌酐40尿量减少；肾小管无损伤◆肾性病因：肾实质性疾病特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高尿检出现细胞和管型尿/血肌酐20◆肾后性病因：肾以下尿路梗阻特点：突然出现无尿肾后性氮质血症(一)肾前性急性肾功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓肾小球滤过率↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)肾小管坏死肾实质损害(三)肾后性急性肾功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻二、发病机制肾缺血或肾毒物肾血流动力学改变肾小管损伤系膜细胞收缩肾小球超滤系数↓肾血流↓肾小管阻塞肾小管液返漏入间质肾小球滤过率↓肾小球有效滤过压↓少尿（一）肾小球因素1、肾血流减少（肾缺血）肾灌注压降低肾血流自身调节GFR不变BP80～160mmHgGFR降低BP80mmHg肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾血管收缩儿茶酚胺↑肾素-血管紧张素系统激活前列腺素↓ET↑肾血管内皮细胞肿胀肾脏血液流变学的变化内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集内皮细胞血流正常肾小管损伤◆原尿返漏学说◆阻塞学说◆原尿返漏学说原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质◆阻塞学说坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔三、临床经过和表现少尿期多尿期恢复期少尿或无尿低比重尿尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿尿的改变氮质血症水钠潴留电解质紊乱代谢性酸中毒内分泌异常两种急性肾衰少尿期尿液变化比较功能性急性肾衰器质性急性肾衰尿比重1.0201.015尿渗透压mOsm/L500350尿钠mmol/L2040尿/血肌酐比40:120:1尿蛋白阴性或微量＋～＋＋＋＋尿常规正常各种管型和细胞少尿期－氮质血症少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高少尿期－水钠潴留少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常水肿低钠血症细胞水肿少尿期－高血钾症少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常尿钾排出减少细胞内钾外释摄入钾过多少尿期－代谢性酸中毒少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常肾排酸功能降低体内固定酸生成增多少尿期－内分泌异常少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常多尿期少尿期多尿期恢复期尿量400～6000ml/d肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下可出现脱水、低钠恢复期少尿期多尿期恢复期肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间非少尿型急性肾衰◆不表现出少尿或无尿◆由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起◆病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型◆少尿型和非少尿型ARF可相互转化(一)治疗原发病(二)对症治疗严格控制入液量处理高钾血症纠正代谢性酸中毒控制氮质血症透析疗法四、防治的病理生理基础第三节慢性肾功能不全各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成:代谢废物潴留水、电解质与酸碱平衡紊乱肾内分泌功能障碍一、病因肾疾病：慢性肾小球肾炎继发性肾病尿路慢性阻塞全身性疾病：高血压，糖尿病255075100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现肾功能不全肾功能衰竭尿毒症无症状期肾储备功能降低二、慢性肾衰的发展过程三、发病机制健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球过度滤过学说(一)健存肾单位学说(Intactnephronhypothesis)慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intactnephron)。健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强肾小球纤维化和硬化(二)肾小球过度滤过学说(Glomerularhyperfiltrationhypothesis)GFR↓血中某物质(P)↑(矫枉)浓度正常某因子(PTH)↑机体损害(失衡)(促进排泄)(三)矫枉失衡学说(Trade-offhypothesis)四、功能代谢变化(一)泌尿功能障碍尿量尿比重和渗透压尿液成分慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血流↑原尿溶质↑渗透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿1.尿量2.尿比重和渗透压早期尿浓缩功能障碍稀释功能正常低渗尿低比重尿尿浓缩、稀释功能均丧失等渗尿晚期3.尿液成分蛋白尿血尿脓尿(二)氮质血症(三)水、电解质和酸碱平衡紊乱1.水代谢障碍脱水（限制水的摄入）水潴留（水摄入增加）2.钠代谢障碍“失盐性肾”，尿钠含量高。机制:健存肾单位原尿流速加快，重吸收↓尿中溶质↑，渗透性利尿甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收3.钾代谢障碍低钾血症①摄食不足②呕吐、腹泻③长期应用利尿剂高钾血症①尿量减少②酸中毒③组织分解代谢增强4.钙磷代谢障碍血磷↑血钙↓矫枉GFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常慢性肾衰晚期健存肾单位PTH分泌溶骨血钙降低①血磷升高②1，25-（OH）2-D3生成减少③毒性物质的滞留5.代谢性酸中毒GFR降低，固定酸排泄障碍继发性PTH↑→近曲小管泌H+↓肾小管上皮细胞产NH3减少（四）肾性高血压肾脏疾病肾血流量↓GFR↓肾实质破坏血容量↑心输出量↑钠水排出↓肾素分泌↑血管紧张素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血压（五）肾性骨营养不良CRFGFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑溶骨↑肾性骨营养不良1,25-(OH)2D3↓肠道吸收钙↓骨质钙化障碍代谢性酸中毒骨质脱钙（六）出血倾向（七）肾性贫血毒性物质抑制血小板第3因子释放促红细胞生成素减少血中毒性物质蓄积红细胞破坏增多出血第三节尿毒症尿毒症的概念急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒症状。发病机制--尿毒症毒素的作用尿毒症毒素的种类和作用•PTH•胍类化合物•尿素•多胺•中分子物质•其他物质机能代谢变化神经系统：中枢神经系统——尿毒症性脑病周围神经病变机制：毒物引起神经细胞变性；电解质和酸碱平衡紊乱肾性高血压消化系统：食欲不正，厌食，恶心，呕吐或腹泻机制：产NH3增多；胃肠道溃疡心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱尿毒症性心包炎呼吸系统：深大呼吸尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎免疫系统：细胞免疫异常，体液免疫正常皮肤：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础治疗原发病低盐饮食消除能增加肾功能负担的诱因有效降低高血压抗纤维化对症治疗。采用腹膜和血液透析(人工肾)目前治疗尿毒症最有效的方法是什么？制作