急性缺血性脑卒中治疗进展

急性缺血性脑卒中治疗进展汝阳县人民医院神经内科侯杰脑血管病：全球第二位死因（1990）0510总死亡或寿命损失年(YLLs)的百分比病因缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染腹泻性疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病结核麻疹交通事故气管、支气管和肺部肿瘤疟疾先天性疾病寿命损失年死亡1990年世界卫生组织报告在我国，卒中是极其严重的问题缺血性卒中(85%)发病率:120～180/10万人口每年新发病例:＞200万死亡率:80～130/10万人口每年死亡病例:＞150万患病率:400～700/10万人口全国脑卒中存活者:600～700万无症状脑卒中是有症状的5倍脑血管病造成的死亡日益攀升重要性-流行病学目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上升（占卒中的85%），且有年轻化趋势危害大：高发病率、高患病率、高死亡率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆缺血性卒中防治的综合效益大：针对缺血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防治，为改善患者生活质量也大有益处识别脑卒中的症状多为突发的下列症状：􀂄􀂄肢体麻木或无力、瘫痪者􀂄􀂄不能讲话或吐字不清􀂄􀂄视物成双、行走不稳􀂄􀂄头晕、剧烈的头痛、恶心、呕吐􀂄􀂄尤其是伴有肢体感觉和或功能障碍者􀂄􀂄口角歪斜􀂄􀂄尤其是伴有肢体感觉和或功能障碍者􀂄􀂄意识障碍􀂄􀂄中老年人无诱因的突发精神异常卒中的分类1、缺血性（“缺血性卒中”）（1）短暂性脑缺血发作（TIA）：24小时内症状、体征完全恢复正常（2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周后症状、体征完全恢复正常，也称小卒中（3）完全性卒中（completestroke，CS），症状、体征持续时间大于24小时，留有持久的后遗症2、出血性脑出血蛛网膜下腔出血缺血性卒中定义与分类定义：因为血液循环障碍（脑灌注不够或脑动脉梗阻）导致的神经功能突然受损。（1）短暂性脑缺血发作（TIA）：症状与体征持续时间小于24小时（2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周后，症状、体征恢复正常（3）完全性卒中（CS）：症状与体征持续时间大于24小时缺血性卒中的治疗进展在循证医学的最高证据分析评价中目前有四种疗法对卒中有肯定的疗效抗血小板治疗抗凝治疗卒中单元溶栓治疗目前认为对急性缺血性卒中最为有效的治疗方法，首先是卒中单元（StrokeUnit）其次是溶栓治疗。但是，绝大多数患者就诊时间已超过6h。因此，预防卒中比治疗更重要。StrokeUnitStrokeUnit工作人员包括：临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。院前处理卒中的识别突然发作症状：既往少见的严重头痛、呕吐；老年人突然发生的头晕、眩晕神经功能缺损-高级皮层功能-运动功能-感觉功能院前处理缺血性卒中治疗时间窗静脉溶栓：3小时内，约11%到达动脉/静脉溶栓：6小时内，约21%到达院前处理的关键：缩短到院时间及时送至有条件的医院（有急诊CT、神经专业人员、DSA）急诊处理住院期间治疗溶栓治疗溶栓治疗我国陈清棠教授牵头所做国产UK静脉溶栓治疗急性脑梗死1027例，结论提出6小时以内应用UK100-150万单位静脉溶栓治疗急性脑梗死效果满意，相对安全，在严格掌握适应症的情况下值得推广应用。溶栓治疗时间窗及用药美国及欧洲时间：3小时以内药物：重组组织型纤溶酶原激活物0.9mg/kg（r-tPA）中国:时间:6小时以内药物:UK100-150万单位r-tPA0.9mg/kg溶栓治疗建议对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代发病3~6h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究绝对禁忌症TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者病史和体检符合蛛网膜下腔出血两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM在过去14天内有大手术和创伤活动性内出血7天内进行过动脉穿刺病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板100×109/L）正在使用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者溶栓治疗对血压的要求我国十五攻关项目，黄一宁教授所做脑血管病规范化治疗中，UK溶栓治疗6小时内急性缺血卒中的要求，血压在185/100mmHg时才考虑降压治疗。溶栓治疗对血压的要求：对血压高但适合rtPA治疗的，可将血压降至185/110mmHg以下，rtPA治疗后，应使血压稳定维持在180/105mmHg以下至少24h治疗（JNC7)溶栓前血压控制在180/110mmHg以下，溶栓中保持在180/95mmHg以下（China）静脉溶栓发病3小时内的静脉溶栓治疗是目前临床上急性缺血性脑血管病的一个标准治疗方法。但对严重脑卒中患者，静脉内溶栓治疗的疗效并不能令人满意。提高溶栓治疗急性缺血性脑血管病的疗效是目前一个急待解决的重要课题。静脉溶栓对发病3小时内的病人使用静脉rtPA溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg。国内尿激酶溶栓治疗剂量及方法●UK100～150万U30分钟内静脉滴注●溶栓后立即给予静滴甘露醇和低右●24小时后开始口服阿司匹林动脉溶栓动脉内溶栓治疗可使药物直接放到血栓部位，且还能通过导管对血栓做机械处理，血管成形术和血管扩张剂也可与溶栓治疗一起应用。因此，动脉内溶栓治疗较静脉内溶栓治疗有非常明显的优势。但其优点被耽误的时间所抵消。动静脉联合溶栓治疗动静脉联合溶栓治疗兼有静脉内溶栓治疗的快速和动脉内溶栓治疗的较高血管再通率。溶栓治疗时的注意事项①将患者收到ICU或者卒中单元进行监测②定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h③患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查④血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15min，随后6h内为1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠⑤静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案⑥溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量50～150mg/d⑦不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管⑧基底动脉血栓形成溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗溶栓引起脑出血的主要危险因素溶栓治疗距发病时间超过6～12小时溶栓治疗前CT已经明显大片脑梗塞未控制的高血压（BP180～200/100mmHg）溶栓药剂量过大临床病情太重，NIH卒中评分37分（范围0～13分，正常0分）溶栓治疗关键1.时间窗的掌握可靠末次TIA发作时间或首次定位体征出现时间年龄？溶栓治疗关键2.血管条件的判断有无高血压，有多少年？有无糖尿病？年龄？溶栓治疗关键3.溶栓后再灌流组织条件的判断体征提示的阻塞血管大、小？有无TIA间期？两次发作间恢复是否完全？溶栓治疗关键4.栓子的结构判断有没有房颤？TCD和超声颈动脉情况有无肺栓塞或静脉血栓病史？有无高凝状态等。溶栓治疗关键5.药物剂量的选择年龄？体重和体形时间窗内的时间早晚UK、SK、tPA？溶栓治疗关键-掌握适应症时间窗：3—6小时内发病患者年龄：70岁以下(原则上)血压：收缩压180mmHg舒张压100mmHg平均压120mmHg（1/3收缩压+2/3舒张压）意识：清醒,可有失语,最好无凝视瘫溶栓治疗关键范围症状体征范围不超过大脑的1/4小于脑干全平面的1/2ＣＴ可见局部轻度水肿或部分脑沟变浅血糖8-10mmol/L以下2.5mmol/L以上除外血液病及出血倾向住院期间治疗抗血小板聚集治疗大量研究已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物。抗血小板治疗应用药物：阿司匹林50~325mg/dTiclid0.25/d氯吡格雷75md/d缓释双嘧达莫+小剂量阿司匹林治疗建议（TIA）大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50～150mg/d有条件时，也可选用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物治疗建议（脑梗塞）♀大多数病人卒中发病24-48小时内开始给阿斯匹林（A）。♀溶栓24小时内不使用阿斯匹林（A）。♀阿斯匹林不能替代其他静脉治疗，尤其是rtPA（A）。♀不推荐急性期使用其他抗血小板药物（C）。不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予阿斯匹林（300mg/d）（A级推荐），推荐剂量范围（50-325mg）。推荐使用阿司匹林（50-325mg）持续至二级预防措施制定。可以减少早期再缺血的危险，而无早期出血并发症的大危险，并可改善长期预后。1）对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推荐应用抗血小板药而不是口服抗凝药降低复发性卒中和其他心血管事件风险（I级推荐，A级证据）。阿司匹林（50～325mg/d）、应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫以及氯吡格雷都是公认的初始治疗选择（Ⅱα级推荐，A级证据）药物应用专家共识2）与单用阿司匹林相比，联合应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫以及氯吡格雷都是安全的。根据直接比较试验，建议用联合应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫替代单用阿司匹林（Ⅱα级推荐，A级证据），可考虑用氯吡格雷替代单用阿司匹林（Ⅱb级推荐，B级证据）。还没有充分的证据对阿司匹林之外抗血小板药之间的选择做出循证推荐。应根据患者的危险因素、耐受性和其他临床特征，个体化选择抗血小板药3）对于缺血性卒中和TIA患者，在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增加出血风险，不推荐常规应用这种联合方案4）对于阿司匹林过敏的患者，应用氯吡格雷是合适的住院期间治疗抗凝治疗抗凝目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。现状＊急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议＊目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗＊但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗＊目前多用低分子肝素0.4mlbid＊口服抗凝药华法令开始10-15mg/日★密切监测出凝血时间，监测INR于2.0-3.0★相应调整剂量治疗建议对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善神经预后和预防卒中复发（A）。对中到重度卒中不推荐急性期抗凝，因为颅内出血危险性增多（A）。溶栓治疗者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂治疗建议对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗治疗建议下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂：缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中脑梗死出血性转化并不少见，其病因和病程不同于原