搜索
严重多发伤的紧急处理严重创伤是个众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一种对全身影响大，病理生理变化十分显著、直接威胁生命的创伤。多发伤定义•指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命的。•而复合伤的定义是两个或者两个以上的原因引起的损伤。•多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。多发伤中各部位损伤严重程度的判定标准•1颅脑创伤颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压→脑疝→脑干功能衰竭→呼吸心跳停止。）•2颌面创伤颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞→窒息。）•3颈部创伤颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）1、4、胸部创伤多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍→低氧血症。心脏损伤→心肌供血供氧受限→乏氧代谢→PH↓→心肌收缩力↓→传导阻滞→心律失常→心功能↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止。）25、腹部创伤腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂→腹膜炎→感染性休克→微循环障碍→MODS。肝、脾、肾破裂→失血性休克→微循环障碍→心博停止。）1、6、骨盆部创伤骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。2、7、泌尿系创伤肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）3、8、脊柱创伤脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）1、9、肢体创伤四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）10、软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒血症→严重感染性休克，肾功能衰竭。）凡在两处或两处以上创伤部位中具备上述1条或1条以上者即为多发伤。至今尚无一个对创伤严重程度做出非常客观准确评价的公认的分级标准，因为任何一个分级标准都不能全面准确地反映创伤刺激的复杂性。目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISS计分法，创伤严重程度的计分值必须AIS-ISS计分≥16分。多发伤的特点伤因复杂•常以高动能损伤为主。如交通事故伤、高处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压砸。伤情重，范围广•可同时伤及身体一个或多个部位，可同时存在开放伤和闭合的多种类型。休克多，变化快•休克约占50~71.2%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔脏器”（颅腔、胸腔和腹腔）时，伤情可明显加重，且50~90%有低氧血症。应激反应重•由于神经-内分泌调节机能的失控，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。感染率高•创伤应激反应引发全身炎症反应综合征（SIRS），导致机体细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增强，可通过污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使感染率上升。易产生耐药菌和真菌感染。MODS发生率高•衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。难处理，易漏诊伤情错综复杂，涉及多个部位和器官，观察待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、淡漠、昏迷、不能准确表达，有些深部创伤，早期症状可不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，现场救护人员专业知识所限，经验不足，使诊疗十分困难，初诊误诊漏诊率可达12～20%。致残率、死亡率高•早期多因颅脑伤、心脏大血管伤、高位脊髓伤死亡；•数分钟至数小时多因窒息、呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血；•晚期常因严重感染、MODS等并发症致残或死亡。“CRASHPLAN”检查常规•C=cardiac(心脏),R=respiration(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱脊髓),H=head(头颅),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(动脉),N=nerves(神经)。多发伤处理的四项原则第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤。•1）解除窒息、疏通气道，•2）制止大出血，•3）解除心包填塞，•4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，•5）解除过高的颅内压。危重者优先•伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。改变诊疗模式，由平时的诊断→治疗，变为抢救→诊断→治疗•伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，故要集中精力做抢救。做特殊检查的必备条件：危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，过多的辅助检查必然浪费伤后宝贵的抢救时间，特别是搬动伤员到特殊场所更要慎重。如果伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，如行气管插管机械通气做头颅螺旋CT等，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。遵循“救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三”的原则。•手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，遵循“救命第一，保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则。急救•首先建立和保证三个通道的畅通，实施有效的复苏。气道•建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要的环节。•如果存在以下情况，在吸干净口咽异物后SaO2仍不能上升时,则应行气管插管或气管切开：大量呕吐物、血块、痰液阻塞气道；不稳定性下颔骨骨折；破伤风牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠；有后组颅N麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。尿道•可排泄代谢产物；监测肾血管灌注、肾功能；了解抗休克的效果。伤情严重时应留置尿管。输液通道•是补液扩容抗休克的必备通道。是药物血液和营养制品的供给线。外周静脉穿刺方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。深V置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但置管技巧要求高，无菌护理要求高，锁骨下静脉置管有发生气胸之虑。对管道的护理要求是六个字：牢固、通畅、清洁。影响急救成功的因素•1）受伤的部位越重要、伤情越严重，成功率越低，特别是有“三腔”脏器严重损伤者；伤后出现心跳停止后再复苏者成功率低；多个脏器或系统同时受伤者。•2）抢救措施实施越早越完善成功率越大，远离急救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。•3）心脏停跳的时间越长，效果越差。格拉斯哥（GCS）昏迷计分法•是从大脑角度来评价损伤程度的一种计分方法，系确定脑损伤严重程度的标准，已为世界许多国家所采用。•GCS分级是以睁眼、语言和运动3种反应的15项检查来判断伤员昏迷及意识障碍的程度，共计15分。总分13~15分为轻度脑损伤，9~12分为中度脑损伤，3~8分为重度脑损伤。Gennarall又将3~5分者列为特重度。格拉斯哥（GCS）昏迷计分法•项目计分项目计分•睁眼反应式运动反应•自动随意4可遵嘱运动肢体6•遵嘱完成3对疼痛有目的运动5•疼痛刺激2疼痛回缩肢体4•根本不能1疼痛屈曲反应3疼痛过伸反应2•疼痛刺激无反应1•言语反应•回答正确5•回答不切题4•说出单个字3•只发声音2•不能发音1•GCS计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。多发伤的处理策略•“坚持一个中心（关键）、确保二个重点（基础）、落实三个环节（条件）”。•就是坚持以解除和处理好危及生命的原发伤为中心；确保微循环的改善和休克的纠正，确保合理的氧供应；各脏器功能的全面监测和支持，营养支持和感染的预防。以上策略思路可概括为32个字：突出重点，全面查诊；针对病灶，果断处置；纠正休克，改善循环；通畅气道，合理氧供。一个中心就是紧紧围绕以解除和处理危及生命的原发伤为中心。•这在多发伤综合治疗中具举足轻重的地位，是治“本”之举、治“源”之策。•原发伤处理上有重大失误或遗漏，会直接造成灾难性的后果，其它的一切措施都将会变得形同虚设，隔靴搔痒，无济于事。如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸和血肿的充分引流；粉碎性生长骨干骨折的整复固定等。只要病灶已构成严重威胁，且手术指征明确，就应果断手术。有条件应立即进行，没有条件，积极创造条件尽快进行，必要时可边抗休克边手术。有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环，最根本解决问题。特别是当有三腔脏器（颅腔、胸腔和腹腔）为原发病灶时，必须优先予以解决，因为它具有非同小可的意义：容纳了几乎所有的重要脏器，司理调节着全身各项重大功能，如：意识、支配运动、供氧、代谢、排泄、营养、吸收等，可以不夸张说，“三腔”脏器损伤的严重程度和处理结果，基本上决定着伤员的预后。另外，“三腔”脏器的损伤还具有隐匿性：有颅骨、胸壁、腹壁与外界相隔，不易确诊；延迟性：除颅腔外，胸、腹腔均可容纳数百毫升至数千毫升液体，如果不是肝、脾和大血管损伤、血气胸，临床症状可以出现较晚；复杂性：有时须经手术探查才能确诊。重型颅脑损伤•总死亡率一直保持在30%~50%，是多发伤中主要的致死原因。除了脑实质极其严重的不可逆损坏外，再就是由于严重的脑损害、脑水肿、脑肿胀或血肿引起急性颅内压增高（ICP↑），导致脑灌注压下降（CPP↓）脑血流量下降（CBF↓），脑细胞严重缺血缺氧造成的损害，导致脑功能衰竭死亡。我们知道，脑灌注压=平均动脉压-颅内压（CPP=MAP-ICP），CPP正常值：70~90mmHg，。ICP正常值：5~15mmHg；ICP〉50mmHg时，死亡率可达70%；而ICP〉60mmHg时，脑灌注压（CPP）可为零，脑血流趋于停止。在重型颅脑损伤处理中，如何降低颅内压，改善脑灌注压，提高脑血流灌注，是问题的关键。措施凡是CT检查有颅内血肿并出现明显脑受压的，均应手术治疗。特别是年轻人，手术适应症可适当放宽，术前给予降颅压药物，争取手术时机。时间一定要抓紧，争分夺秒刻不容缓，从发生脑受压到出现脑疝呼吸骤停所留出的时间是十分短暂的，施治的早晚，预后疗效极为显著，有部分已是脑疝初期的伤员，经积极的手术治疗常取得意想不到的效果。去大骨瓣减压当通过各种降颅压措施，而CPP≤70mmHg,ICP≥30mmHg时，应当考虑开颅去骨瓣减压。但是骨窗开的一定要够大，确保减压充分、脑不受压。合理去大骨瓣减压应满足三个条件：确实去除占位病灶，包括血肿和严重挫伤的脑组织；颅底骨质减压充分，能从侧方解除脑干受压；保护好静脉血管不受压。国内外所进行的前瞻性研究表明：标准外伤大骨瓣减压术既简单又安全，疗效优于常规骨瓣。亚低温（32~35OC）冬眠治疗•体温每下降1OC，耗氧量和脑血流量下降6.7%，脑体积下降7%，它具有良好的脑保护作用，并能抑制某些损伤因子的生成和释放，有利于防治继发性脑损害，阻断伤后的恶性循环。注意：必须充分镇静、肌肉松弛，时间越早越好，伤后24h内均有效，但3h内为最佳时间窗，效果最好。亚低温冬眠结束时间应是病人的ICP降至正常后再维持24h。复温应缓慢而平稳。高渗盐溶液的治疗•尤其对严重颅脑外伤合并出血性休克病人更为适合，既要迅速恢复有效循环血容量和脏器的血流灌注，又要避免引起医源性脑水肿和颅内高压，高渗盐水是理想的选择。它通过提高血清钠和血清渗透压，产生渗透压梯度将细胞内和脑组织间隙的水分转移到血管内，起到减轻脑水肿和降低ICP的作用，从而有效地提高心排出量和脑血流量。Vialet研究发现，对于治疗严重颅脑外伤后的难治的颅内高压病人，7.5%的盐水比20%的甘露醇更加有效。防治脑伤后三大并发症•一是上消化道出血，也是引起死亡的原因之一。治疗上除了常规使用制酸剂和胃粘膜保护剂外，不应常规使用糖皮质激素。二是继发性高血糖症，多为应激反应的结果，血糖水平和预后呈明显负相关，可用胰岛素调节。三是肺部感染，除根据菌谱选用敏感抗菌素外，加强床旁护理物理治疗更为重要。严重胸部外伤•肋骨骨折占85%以上、血气胸占70%、肺挫伤20%以上。其它心脏锐器伤、支气管断裂占少数。血气胸中85%不