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冠心病心绞痛及心肌梗死的诊治高慧第一节冠状动脉概述第二节动脉粥样硬化第三节冠心病心绞痛第四节冠心病稳定性心绞痛第五节冠心病不稳定性心绞痛第六节冠心病变异型心绞痛第七节急性心肌梗死第一节冠状动脉概述心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，那么几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。第一节冠状动脉概述第一节冠状动脉概述左主干（LM）右冠状动脉（RCA）左前降支动脉（LAD）左回旋支动脉（LCX）第一节冠状动脉概述1、右优势型：右冠状动脉在膈面除发出后降支外，并有分支分布于左室膈面的部分或全部。2、均衡型：两侧心室的膈面分别由本侧的冠状动脉供血，它们的分布区域不越过房室交点和后室间沟，后降支为左或右冠状动脉末梢，或同时来自两侧冠状动脉。3、左优势型：左冠状动脉除发出后降支外，还发出分支供应右室膈面的一部分。据我国调查，右优势型约占65%，均衡型约占29%，左优势型约占6%。左心室的厚度在极大多数心脏大大超过右心室，所以，从血液供应量来说，左冠状动脉永远是优势动脉。第一节冠状动脉概述1、前降支：心室前壁、前间壁、心尖部、下侧壁及二尖瓣乳头肌。2、回旋支：左室高侧壁、前侧壁、左房。3、右冠：左室下壁、右心室、后间膈、左室膈面。第一节冠状动脉概述第二节动脉粥样硬化动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化和血管病中最常见、最重要的一种。动脉硬化的特点:动脉管壁增厚、变硬、失去弹性及管腔缩小。第二节动脉粥样硬化动脉粥样硬化病变过程：病变从内膜开始局部脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着动脉中层逐渐退变继发性病变沿有斑块内出血，斑块破裂及局部血栓形成。第三节冠心病心绞痛冠心病分型：心绞痛型心肌梗死型心律失常及心力衰竭型无症状性心肌缺血型心脏骤死型第三节冠心病心绞痛一、心绞痛发病机制：心绞痛是冠心病最常见的一种临床类型。发生机理：心肌需氧冠状动脉供氧失去平衡，致使心肌缺血缺氧而致的如胸闷胸痛放射痛等一系统临床表现。第三节冠心病心绞痛二、心绞痛的分型：劳力型心绞痛稳定劳力型心绞痛稳定性心绞痛初发劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛卧位型心绞痛自发型心绞痛不稳定性心绞痛混合型（劳力+自发型）心绞痛变异型心绞痛第三节冠心病心绞痛稳定型劳力型心绞痛：病程稳定在一个月以上（发作频率、程度、持续时间、劳力耐受强度、含化药物后的效果相对稳定）初发劳力型心绞痛：从未发生过心绞痛，或经治疗已有≥2个月以上未发作而再发者恶化劳力型心绞痛：在原有稳定型心绞痛的基础上加重（发作频率、程度、持续时间、劳力耐受强度、含化药物后的效果明显加重）卧位型心绞痛：属极度恶化的劳力型心绞痛（甚至不能耐受平卧时回心血量增多这样的劳力因素）第三节冠心病心绞痛自发型心绞痛：无劳力因素诱发，多在安静下发病。变异型心绞痛：在有冠状动脉粥样硬化斑块基础上或无以上基础出现了冠状动脉痉挛而发病。第三节冠心病心绞痛三、心绞痛发作特点：诱因：劳力因素等性质：收缩样、挤榨样、烧灼样、喝辣椒水样、沉重感、挤压、令人窒息样、憋气样或压石样等。部位：位于胸骨后，范围常为手掌或拳头大小，也可见了于牙床、下颌骨或喉咙。疼痛可放射至左臂内侧、右臂、双臂外侧面，腕部或手指。持续时间：多为3－5min，多不超过30min，缓解方式：休息或含化硝酸甘油，后者常为有用的诊断工具，其特点：迅速、完全的而不是部分、冠脉阻塞程度越重则硝甘疗效越差，故该药能否迅速缓解心绞痛可作为粗略判断血管固定性狭窄程度的指标。心电图的动态改变：发作前后心电图的改变。（客观指标）第三节冠心病心绞痛第三节冠心病心绞痛四、心绞痛的鉴别诊断：食管疾病：常见者为食管反流及食管动力异常（包括弥漫性痉挛等），可见“烧心”，但其与体位（卧位发病，坐起后好转）改变及用餐有关。第三节冠心病心绞痛胃部疾病：急慢性胃炎，多与饮食相关，剑突下多有压痛。第三节冠心病心绞痛胆绞痛：慢性胆囊炎或胆石症患者可由于胆囊或胆管的阻塞致胆囊压力增高而产生胆绞痛，疼痛持续时间多在2－4小时之间，常伴有恶心、呕吐，严重者可见黄染、发热，白细胞增高，腹部B超或CT可确诊。第三节冠心病心绞痛颈、胸脊神经根病变：所有累及颈，胸脊神经根的疾病均可引起胸痛，其疼痛的发生常与颈部和脊椎的动作、体位有关。第三节冠心病心绞痛胸壁神经，软组织来源的疾病：包括扭伤，肋间神经炎和肋软骨炎等，其特点为：疼痛固定于病变局部，并有明显的压痛。胸廓运动，如深呼吸，咳嗽和举臂，可使疼痛加重。第三节冠心病心绞痛肺栓塞：症状为呼吸困难，可伴有胸痛，吸气时胸痛加重，查血气分析及D-二聚体可协助明确诊断。第三节冠心病心绞痛急性心肌梗死：胸痛时间常大于30min，心电图及心肌酶学检查有利于鉴别诊断。第三节冠心病心绞痛急性心包炎：心包炎多发生于年轻患者，可闻及心包摩擦音，胸痛常突然发生，程度较重，持续时间较长，咳嗽，吞咽及吸气可加重胸痛，坐位及前靠位可减轻胸痛，心电图上ST段改变较广泛，多于劳力无关，心脏彩超及CT可协助诊断。第三节冠心病心绞痛牙痛：与咀嚼有关，与食冷热食有关第三节冠心病心绞痛3.非心绞痛的胸痛特点：①短暂几秒钟的刺痛或持续几个小时甚至几天的隐痛、闷痛②胸痛部位不是一片，而是一点，可用一、二个手指指出疼痛的位置；③疼痛多于劳力后出现，而不是劳力当时；④胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关；⑤胸痛症状可被其他因素所转移，如与患者交谈反而使其胸痛症状好转⑥口含硝酸甘油在10min以后才见缓解的发作；第三节冠心病心绞痛仔细地询问病史是正确诊断的关键，要作“临床大夫”，不要作“辅助大夫”！典型的症状，结合病史即有断，可避免浪费不必要的检查费用。临床大夫一定要下临床！第三节冠心病心绞痛稳定性心绞痛不稳定性心绞痛变异心绞痛第四节冠心病稳定性心绞痛稳定性心绞痛（稳定性劳力型心绞痛）：一、概念：劳力型心绞痛有固定的诱发因素，发作持续时间较短，休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解，其病程稳定在1个月以上。第四节冠心病稳定性心绞痛二、治疗：原则：降低心肌耗氧耗血量和增加心肌供血。1、降低心肌耗氧量：β－受体阻滞剂通过减慢心率、减弱心肌收缩力和降低血压而起到明显降低心肌耗氧量的作用，是劳力型心绞痛患者首选药物。服用β－受体阻滞剂使白天安静时的心率降至60次/分，如果心绞痛频繁发作，活动耐量很低，还可将静息心率降至50次/分左右，以最大限度地减少心绞痛发作次数。第四节冠心病稳定性心绞痛2、增加缺血心肌的供血：临床上予以硝酸酯类药物以扩张静脉系统，减少回心血流量，降低心肌前负荷，使心肌耗血耗氧量减低。在病情不稳定期短效作用明显优于长效药物，不易产生耐药性。3、抗血小板药物：阿司匹林75-100mg/次日一次口服4、他汀类降脂药：稳定斑块5、ACEI类药物：适用于伴有高血压、心力衰竭、左心功能衰竭、陈旧性心肌梗死及糖尿病患者，可以抵制肾素－血管紧张素－醛固酮系统的过度激活，从而防止心室重构，保护心、肾功能。第五节冠心病不稳定性心绞痛一、概念：不稳定性心绞痛：是介于急性心肌梗死和稳定性心绞痛之间的一组心绞痛综合征。不稳定性心绞痛：患者有严重的冠脉病变，可由暂时性血管收缩及（或）血小板血栓使管腔变窄造成心肌血供减少而发。可由近期冠脉病变迅速进展（如脂质浸润或滋养血管破裂）而引起。第五节冠心病不稳定性心绞痛二、将心绞痛不稳定化前药物治疗程度分为三组①心绞痛发病前未经任何药物治疗②心绞痛发病前已接受一般药物治疗③心绞痛治疗已十分充分但仍发展至不稳定性心绞痛第五节冠心病不稳定性心绞痛三、症状：较稳定性心绞痛程度更严重频度增加持续时间更长更轻微活动即可诱发可休息时作作休息或含化硝酸甘油只暂时或部分缓解第五节冠心病不稳定性心绞痛四、治疗：1、一般处理：①对疑诊不稳定性心绞痛者，应迅速作相关检查予以评估，并尽早开始抗缺血治疗。②临床确认为不稳定性心绞痛者，绝大多数应住院治疗。③卧床休息、吸氧、镇静治疗。④积极治疗加重心肌血耗的因素，如感染、发热、甲亢、心动过速等。⑤持续心电监测。作心肌酶检查以排除心肌梗死。第五节冠心病不稳定性心绞痛2、药物治疗：①抗血小板治疗：阿司匹林：环氨化酶抑制剂氯吡格雷：ADP受体拮抗替罗非班：血小板膜糖蛋白ⅡbⅢa受体拮抗剂第五节冠心病不稳定性心绞痛②抗凝治疗：针对凝血机制发生作用低分子肝素，主要作用于血浆活化的第X因子，使其灭活，作用强度是普通肝素的2－4倍。第五节冠心病不稳定性心绞痛③硝酸酯类药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）和5-单硝酸异山梨酯（如欣康--8小时、异乐定、依姆多--12-17小时），以上药物采用日三次、日二次、日一次给药法，而不能采用Q8h，Q12h给药法，易产生耐药性，主张偏心给药法。第五节冠心病不稳定性心绞痛④β-受体阻滞剂：阻断心脏、血管及支气管等器官细胞膜上的β-受体，从而阻断交感神经兴奋所产生的儿茶酚胺类物质对上述器官的作用，起到减慢心率，降低血压，减弱心肌收缩力而最终达到显著降低心肌耗氧量的目的。第五节冠心病不稳定性心绞痛常用β-受体阻滞剂：分类亲脂、亲水性脂溶性：美托洛尔、普奈洛尔水溶性：阿替洛尔脂溶性+水溶性：比索洛尔第五节冠心病不稳定性心绞痛选择性非选择性：普奈洛尔、卡维地洛选择性：美托洛尔、阿替洛尔高选择性：比索洛尔第五节冠心病不稳定性心绞痛负性肌力作用具有负性肌力作用：美托洛尔、阿替洛尔、普奈洛尔、比索洛尔负性肌力作用弱：卡维地洛第五节冠心病不稳定性心绞痛临床最常用的β-受体阻滞剂美托洛尔对血压影响相对较大，对心率影响相对较小阿替洛尔对血压影响相对较小，对心率影响相对较大第五节冠心病不稳定性心绞痛⑤钙拮抗剂：阻滞心肌和血管细胞膜上的钙通道干扰钙离子内流，降低细胞内钙离子水平，心肌细胞钙内流减少导致心肌收缩力减弱，平滑肌细胞钙内流减少导致平滑肌松弛，血管扩张血压下降。第五节冠心病不稳定性心绞痛硝苯地平：作用于血管平滑肌导致血管扩张，血压降低，主要用于治疗高血压和冠心病患者，对于由血管痉挛所致的变异型心绞痛亦有特效。副作用：低血压、反射性心率增快、双踝部水肿。地尔硫卓：通过减少窦房结细胞的钙内流而起至减慢心率的作用，故多用于冠心病心绞痛的治疗，对于劳力型，混合型或变异型心绞痛有良好效果。副作用：心动过缓、房室传导阻滞、加重左心功能衰竭。维拉帕米：作用于窦房结和房室结细胞的钙离子内流，使窦房结和房室结自律性下降，达到减慢心率和降低传导的作用，除用于治疗心绞痛外，主要用于治疗快速性室上性心动过速。副作用：心动过缓、房室传导阻滞、加重左心功能衰竭。第五节冠心病不稳定性心绞痛⑥血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂：防止心室重构。主要副作用为干咳。贝那普利、培哚普利、卡托普利、依那普利。第五节不稳定性心绞痛⑦降血脂治疗：高胆固醇血症在动脉粥样硬化的发生发展中占有十分重要的地位，故降低胆固醇可明显减缓冠状动脉粥样斑块的进展，稳定斑块，从而明显减少冠心病心脏事件的发生率。他汀类药物：降低胆固醇及低密度脂蛋白有降脂以外的作用－－稳定斑块贝特类药物：以降甘油三酯及升高高密度脂蛋白第六节冠心病变异型心绞痛一、概念变异型心绞痛：是由于冠状动脉痉挛所致。血管腔径短暂、急剧而明显的缩小，造成心肌缺血，累及的血管既可是病变的冠状动脉，亦可是正常的冠状动脉。第六节变异型心绞痛二、变异型心绞痛特点：1、静息出现心绞痛，常为周期性发作，常在每天同一时刻发作（后半夜或凌晨醒来时）。2、清晨起床后轻度活动（如穿衣、洗漱和大小便）也易诱发，但同等活动量于下午可不发生，提示本型心绞痛患者运动耐力有昼夜波动变化；3、疼痛程度较为严重，持续时间长约10～30分钟4、发作时心电图相应导联ST段抬高。5、变异型心绞痛应与急性心肌梗死鉴别，后者除心电图ST段抬高外，常伴有心肌酶学的变化。第六节冠心病变异型心绞痛治疗从不稳定性心绞痛，但更加突出了缓解血管痉挛的钙拮抗剂。第七节急性心肌梗死一、概念：急性心肌梗死：是指由于冠脉急性狭窄或闭塞，所产生的心肌严重缺血和坏死。特点：起病急而凶险死亡率高预后差死因：室性心律失常：发病后12小时内因心室颤动而死亡者约占总死亡者的一半泵衰