农村留守老人调查问卷

关爱农村留守老人调查问卷一、基本信息：1.性别A.男B.女2、年龄：岁3.婚姻状况A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶4.子女数量:5.文化程度A.小学B.初中C.高中D.大专E.本科以上二、物质生活状况：1．您的生活费用主要来自（可多选）A.积蓄B.子女供给C.劳动所得D.养老保险E.政府、社会救济F.其他途径2．您子女平均每月收入A.100元以下B.101-500元C.501-1000元D.1001-2000元E.2001-3000元3．您平均每月用于饮食、穿衣等维持基本生活的费用A.50元以下B.51-100元C.101-20元D.201-300元E.301-500元4．您的第三代（孙子女等）平均每人每月维持基本生活的费用A.50元以B.51-100元C.101-200元D.201-300元E.301-500元5．您觉得您的生活费用A.很充足，有多余B.够用C.勉强够用D.不够用E.很缺乏6．您的健康状况A.很健康B.一般C.有慢性疾病D.有严重疾病7．您平均每年用于医疗的费用A.200元以下B.201-500元C.501-1000元D.1001-2000元E.2001-5000元8．您的医疗费用支付A可以承担B有点困难C很困难D基本无力支付9．如果您有长期未治愈的疾病，主要原因是A顽疾，难以治B可以治好，但无法承担费用C可以承担费用，但不愿花钱D其他10.您现在居住的房子A土砖房，漏风漏雨B土砖房，能遮蔽风雨C砖瓦平房D楼房E其他11.您对现在的居住条件A很满意B满意C不满意D很不满意三、精神生活状况：1.您平时生活的主要内容（可多选）A务农B串门、聊天C收音机、电视D打牌、打麻将E呆坐F其他2.您和子女相处的关系A矛盾很大B有一些矛盾C平平淡淡D还可以E很愉悦3.您子女多久回家探望您一次A每个月B重要节假日C过春节D出现重病等紧急事件E几乎不来4.子女在外时，平均多久与您联系一次（包括捎口信、信件、电话等形式）A三天B十天C一个月D三个月E半年F一年及以上5.你觉得留守在家的老人需要的是儿女的金钱还是精神慰藉？A、金钱B、精神慰藉C、两者都需要5、您觉得子女对您物质和精神生活的关爱A很充足B还可以C一般D不够E非常缺乏6．您和身边邻里的关系A非常和睦B比较和睦C一般D不和睦E很大矛盾7.您是否有孤独感、抑郁感A从不会感到B偶尔感到C经常感到D总是感到8.现在让您最担心、焦虑的问题是（可多选）A经济状况B健康状况C家庭关系D子女或孙子女生活、教育E其他9.下列属于留守老人存在的问题有：（可多选）A、身体不好，缺乏子女照顾B、家不完整C、老人老无所养，病无所医D、空虚感加强老人时常觉得空虚寂寞四、看法和需求：1.您最倾向于哪种养老方式A.子女养老B.自我养老C.政府养老D.敬老院养老E.其他2.您认为老年人的幸福主要取决于（可多选，如有其它内容，请全部记录）A衣食无忧B身体健康C家庭和睦D子女孝顺E受到尊重和关爱F生活内容丰富G其他3.您对您的老年生活最不满意的是（可多选，如有其它内容，请全部记录）A生活困难B体弱多病C家庭不和，子女不孝D得不到尊重和关爱E生活内容单调乏味F其他4.下列属于留守老人存在的问题有：（可多选）A、身体不好，缺乏子女照顾B、家不完整C、老人老无所养，病无所医D、空虚感加强老人时常觉得空虚寂寞5、请问你对孤寡老人找一个伴的看法？A、赞成这一做法，并乐意帮助B、无所谓C、反对，觉得那没必要6.为使您的老年生活更加幸福，您希望政府、社会和子女为您做些什么？请提出您的看法和需求：