过敏性紫癜-(1)

AnaphylactoidPurpura过敏性紫癜临沂市沂水中心医院消化内科•概述•病因及发病机制•病理•临床表现•辅助检查•诊断与鉴别诊断•治疗•概述•病因及发病机制•病理•临床表现•辅助检查•诊断与鉴别诊断•治疗•过敏性紫癜•是免疫介导的小血管变态反应性疾病•病理基础:全身广泛性小血管无菌性炎症•临床主要表现:皮肤紫癜腹痛和消化道出血关节肿痛肾脏受累•发病情况•年龄：学龄及学龄前儿童多见(2~8岁)其中90%发病年龄低于10岁•性别：男女1.4~2:1•季节：秋冬季多•种族：黑人发病率较白人和亚洲人低•概述•病因及发病机制•病理•临床表现•辅助检查•诊断与鉴别诊断•治疗•病因：不明•感染：细菌（如链球菌）、病毒、•寄生虫；•药物、食物：阿司匹林、抗生素、•蛋类、乳类等；•其他：疫苗、过敏原、遗传因素。•发病机制：尚未完全阐明•与免疫异常有关•B细胞多克隆活化,分泌大量IgA和IgE•IgA免疫复合物形成,TNF-α,IL-6等前炎症因子升高•机体组织和脏器损伤感染原过敏原易感人群（遗传学背景）B细胞多克隆活化各种刺激因子（包括感染原、过敏原及其他因素）激活具有遗传易感性患儿机体产生B细胞克隆扩增，引发异常免疫反应（尤其IgA免疫复合物形成），导致系统性血管炎。其中以IgA1为主，特别是其糖基化异常及清除障碍在肾脏损害的发生中起重要作用。发病机制IgA介导的系统性血管炎•概述•病因及发病机制•病理•临床表现•辅助检查•诊断与鉴别诊断•治疗•广泛的小血管无菌性炎症：血管壁胶原纤维肿胀坏死，中性粒细胞浸润，间质水肿，内皮肿胀。累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道。•IgA为主的免疫复合物沉积：肾组织及皮肤免疫荧光可见，重症紫癜肾炎可出现弥漫增殖性肾炎伴新月体形成。•概述•病因及发病机制•病理•临床表现•辅助检查•诊断与鉴别诊断•治疗•皮肤紫癜•消化道症状•关节症状•肾脏受累的症状•其他：循环、神经、呼吸系统•皮疹（特征性表现）•部位：四肢、臀部，对称分布，伸侧多见•性质：大小不一，分批出现，高出皮面，压之不褪色，可逐渐小腿并遗留色素沉着•伴随症状：血管神经性水肿、坏死、水疱是诊断过敏性紫癜的必要条件••消化道症状（急性期常见死因）•腹痛、呕吐、便血:因肠壁水肿、出血、坏死或穿孔而致；可为首发症状，先于皮肤紫癜出现。•少见而严重并发症：肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等。•关节症状•肿痛,活动受限,多累及踝、膝、腕、肘等大•关节；不留后遗症。•多在病程2~4周内出现,也可为首发症状–多伴血尿、蛋白尿和管型尿。–轻重不一,大多能完全恢复,少数发展为。–慢性肾炎,决定疾病远期预后。肾脏受累（决定远期预后）*紫癜性肾炎（临床分型）–单纯肾小球性血尿或蛋白尿–血尿和蛋白尿–急性肾小球肾炎–肾病综合征–急进性肾炎–慢性肾炎其他•神经系统：可头昏痛、淡漠、烦躁、甚至惊厥、昏迷•呼吸系统：气急、少见肺出血•循环系统：心肌炎、心包炎等•概述•病因及发病机制•病理•临床表现•辅助检查•诊断与鉴别诊断•治疗无特异性实验室检查•外周血象：WBC、NET、PLT正常或升高血块退缩实验、出凝血时间正常。•尿检：可有红细胞、蛋白及管型等。•大便隐血：伴消化道出血时常呈阳性。免疫学检查：血清IgA、IgE多增高。部分患者类风湿因子IgA和抗中性粒细胞抗体IgA阳性。影像学：腹部B超X线和腹部CT内镜检查：电子胃镜电子结肠镜腹型过敏性紫癜皮肤活检：不典型或可疑病例需行皮肤活检。①白细胞碎裂性血管炎②血管周围出现炎性变化中性粒细胞和嗜酸性细胞浸润③血管壁出现灶性坏死及血小板血栓形成④严重病例出现坏死性动脉炎、出血、水肿⑤免疫荧光可见IgA、C3、纤维蛋白、IgM沉积•概述•病因及发病机制•病理•临床表现•辅助检查•诊断与鉴别诊断•治疗诊断：参照2006年欧洲抗风湿病联盟和欧洲儿科风湿病学会制定的儿童血管炎分类标准可触性皮疹伴如下任何一条：①弥漫性腹痛②任何部位活检提示IgA沉积（主要指皮肤活检和肾脏活检）③关节炎/关节痛④肾脏损害：血尿和（或）蛋白尿儿童过敏性紫癜循证医学诊治建议。中华儿科杂志，2013年7月第51卷第7期鉴别诊断特发性血小板减少性紫癜（ITP）外科急腹症：急性阑尾炎、肠梗阻等其他原因所致关节炎：化脓性、结核性等其他原因所致肾脏损害：肾小球肾炎、SLE•概述•病因及发病机制•病理•临床表现•辅助检查•诊断与鉴别诊断•治疗一般治疗–休息、饮食指导:急性期卧床休息,少渣饮食；消化道出血时禁食。–去除过敏原、抗过敏:应用抗组胺药物。–抗感染：呼吸道、胃肠道感染时可应用。–抗凝:双嘧达莫(潘生丁)、肝素,血栓形成时可选择尿激酶等溶栓药。关节炎治疗：出现关节痛可使用非甾体抗炎药口服泼尼松片（1-2mg/Kg.d，2周后减量）可减轻关节疼痛程度及持续时间胃肠道症状治疗：糖皮质激素可较快缓解HPS腹痛程度及持续时间。激素可应用于其他胃肠道情况如蛋白丢失性肠病等严重血管炎有使用丙种球蛋白、甲泼尼龙静滴联合血浆置换治疗成功的报道。紫癜性肾炎治疗：黄松明等。紫癜性肾炎的诊治：儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)解读(二)．中华儿科杂志，2009，47：914-916．激素的使用激素对于HPS的胃肠道及关节症状有效早期应用激素能有效缓解腹部及关节症状，减少肠套叠、肠出血等并发症的出现。激素可用于血管神经性水肿、严重肾脏损害的病例。早期应用激素并不能预防肾脏损害的出现。激素的剂量及疗程口服选用泼尼松（1-2mg/Kg.d），最大剂量不超过60mg，1-2周后减量。症状较重如出现持续腹痛、消化道出血、胰腺炎、其他脏器官急性血管炎病情较重，不能口服时可选择静脉应用。推荐使用短效糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松5-10mg/Kg.次，根据病情4-8h重复应用。亦可选用中效糖皮质激素甲泼尼龙5-10mg/Kg.d；急性器官病情严重时可选择冲击治疗（1000mg/d，连用3天）长效糖皮质激素地塞米松0.3mg/Kg.d。症状控制后改为口服。总疗程一般在2-4周。过敏性紫癜治疗措施的总结黎书等，儿童过敏性紫癜诊疗指南解读。中华妇幼临床医学杂志（电子版）2014年12月第10卷第6期。其他治疗•免疫调节•中药：补肾益气、活血化淤腹型过敏性紫癜临床表现流行病学辅助检查误诊原因应对措施治疗个案报道临床表现流行病学辅助检查误诊原因应对措施治疗个案报道流行病学：目前尚无大规模流行病学发病率的数据报道国外报道儿童年发病率为10.5-20.4/10万成人与儿童年发病率之比为：1.3-22.1/10万，其发病率随着年龄增长而降低其中约50%-75%的患儿出现胃肠道症状张碧丽等，儿童过敏性紫癜575例分析。中华儿科杂志2001年11月第39卷第11期。腹型过敏性紫癜发生率：131/575=22.9%，低于文献报道50%-75%腹型过敏性紫癜发生率：81/197=41.1%，低于文献报道50%-75%张莉等，腹型过敏性紫癜的临床及内镜表现。中华消化内镜杂志，2011年2月第22卷第1期。临床表现流行病学辅助检查误诊原因应对措施治疗个案报道临床表现：腹痛：多位于下腹部及脐周，部分病人表现为右下腹痛，酷似急性阑尾炎。呕吐：伴有腹泻，为胃肠炎样表现便血：表现为果酱样大便，难以与肠套叠及出血坏死性小肠结肠炎鉴别。腹泻：呕血：严重病人可出现肠套叠、肠穿孔、胰腺炎、肠系膜血管炎、肠壁水肿致肠梗阻等。张碧丽等，儿童过敏性紫癜575例分析。中华儿科杂志2001年11月第39卷第11期。国外报道，在腹型过敏性紫癜中，皮疹迟于胃肠道症状的发生率约14—36%。多数患者在消化道症状出现后1周内出现皮疹。部分患者出现皮疹较晚，表现为急腹症或消化道出血，造成误诊甚至手术。临床表现流行病学辅助检查误诊原因应对措施治疗个案报道腹部超声：高频超声：急性期显示病变肠壁水肿增厚，回声均匀减低，肠腔向心性或偏心性狭窄，出现晕环状低回声表现。彩色多普勒：可显示受累的肠管阶段性扩张、肠壁增厚、肠腔狭窄、增厚的肠壁血流丰富等。图1：肠壁环形增厚，周围网膜增厚、肿胀，呈“面包圈样”改变图2：肠壁增厚，并出现丰富的血流信号图3：腹型过敏性紫癜出现果酱样大便，误诊为肠套叠，纵切面为“面包圈样”改变，横切面为“花瓣样”改变。腹部CT检查：多发节段性肠管损害，受累肠壁增厚，肠腔狭窄，受累肠管周围可见腹腔积液。在诊断HPS并发症如肠套叠、肠穿孔及肠梗阻时更有特征性。图1：十二指肠壁增厚、水肿，伴肠腔扩张。图2：病变累及小肠，小肠肠壁增厚，可见炎性渗出。图3：小肠肠壁增厚，出现典型同心圆表现，为肠套叠表现。内镜检查：典型内镜表现为：黏膜呈紫癜样改变、糜烂、出血和溃疡，病灶间可见相对正常黏膜，多呈现节段性分布。糜烂和溃疡多数沿黏膜皱襞环形分布，提示病变为血管源性。主要累及小肠，其中以十二指肠及回肠末端多见。其次为胃和结肠，但其内镜下改变多不如小肠严重，很少累及食管。内镜检查：十二指肠降段不规则溃疡伴血肿样隆起为典型内镜改变病理主要表现为活动性炎症、糜烂溃疡、小血管壁纤维素样坏死、灶性出血等。血管壁出现IgA沉积支持HPS诊断。部分研究认为HP感染与HPS关系密切，目前尚无有力证据证明。孟灵梅等，成人腹型过敏性紫癜临床、内镜及病理学特点。中国微创外科杂志2015年2月第15卷第2期。刘立玺等，成人腹型过敏性紫癜临床表现及内镜特点分析26例。世界华人消化杂志2013年8月18；21（23）：2364-2366临床表现流行病学辅助检查误诊原因应对措施治疗个案报道误诊原因：皮疹先于胃肠道症状出现容易诊断。国外报道约14-36%腹型过敏性紫癜的患者皮疹晚于胃肠道症状，这部分患者是误诊的主要人群。临床表现与急腹症、出血坏死性小肠结肠炎等类似，缺乏特异性症状及体征。病史采集不仔细如前驱感染病史、过敏史等。查体不仔细，忽视小的皮疹。临床表现流行病学辅助检查误诊原因应对措施治疗个案报道应对措施：熟悉本病的临床特点。注意前驱呼吸道感染、过敏史及异种蛋白接触史等。在皮疹出现前，需仔细鉴别。既要想到胃肠道疾病，也要考虑全身性疾病。腹型过敏性紫癜症状种，相对体征轻，对抑酸、解痉等效果欠佳，对抗过敏、糖皮质激素治疗有效。及时行相关检查如腹部CT、电子胃镜及结肠镜等检查。腹痛、便血、关节痛及肾脏损害同时或先后出现时，无论有无典型皮疹，都应警惕该疾病。可出现肠套叠、肠梗阻及穿孔等并发症，需积极寻找病因。临床表现流行病学辅助检查误诊原因应对措施治疗个案报道临床表现流行病学辅助检查误诊原因应对措施治疗：对症支持。糖皮质激素：剂量及疗程同前。治疗：手术指征：病情明显恶化，出现腹膜刺激征、X线出现隔下游离气体等腹腔穿刺抽出血性腹水，不能排除肠穿孔消化道出血内科保守治疗无效皮肤紫癜消退，但腹部体征及症状进行性加重韩少良等，腹型过敏性紫癜的误诊原因及外科治疗。中华胃肠外科杂志，2006年7月第9卷第4期。治疗个案报道临床表现流行病学辅助检查误诊原因应对措施案例一：患者女，15岁，因右上腹疼痛8天，腹泻3d入院。患者8天前外出就餐后出现右上腹痛，呈阵发性隐痛，当地医院查B超示胆囊炎、胆囊解释，诊断为慢性胆囊炎急性发作，予以抗感染等治疗，症状无明显好转。3天前患者出现反复恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有腹泻，每天5-6次，为稀血水样便，每次量约50-100ml，无关节疼痛，无皮疹，无里急后重，遂来院就诊。查体：右上腹压痛，无反跳痛。肠鸣音亢进。案例一：辅助检查：血常规示：白细胞41*109/L，NE92.2%，血小板308*109/L，血红蛋白125g/L。血淀粉酶63U/L。腹部CT提示肠壁间隙模糊，肠壁增厚，可见少量积液，坏死性小肠结肠炎可能。案例一：给予控制感染及对症支持处理，患者出现发热，体温38.5-39℃，腹痛较前无明显缓解。此时患者四肢及臀部出现对称分布、大小不一皮疹，压之不褪色，考虑腹型过敏性紫癜，予以抗过敏及糖皮质激素等药物治疗。此时患者腹痛缓解，但仍有发热，查骨髓穿刺