搜索
第六章中医学的鼎盛与创新明－清·鸦片战争前(公元1368年－公元1840年）[目的要求]了解中医药学在传统方向上继续积累新经验，高度成熟；而在药物学、温病学、解剖生理学方面出现了革新的趋势。[内容要点]社会背景和文化状况传统医药模式的惯性发展医药学的革新成就中外医药交流情况封建社会后期,国家长期统一稳定，封建经济高度发展，文化科学成就推动中医学发展至鼎盛时期。基础理论和临床各科丰富和成熟，产生一批综合性著述和集古代医学大成的成果，成为我国古代医学发展的高峰。明代造纸业和印刷术进步，为医书大量刊刻，尤其大型医书印刷创造条件，医著如雨后春笋。清出现“乾嘉考据学派”，影响中医学古代经典著作研究热潮，也压抑了医学创新精神。明末清初西方科学技术随传教士进入中国，知识分子始接受介绍西方科学文化知识。后满清统治者闭关锁国，阻碍了外来文化传播。中医学在明清已进入全面、系统、规范的总结阶段。第一节传统医学的成熟与昌盛一、医学著述、医学杂志、学术团体明清时期，医书种类日趋丰富，呈现四个特点：尊经复古思想影响，对《内经》《伤寒论》经典注释著作大量出现。大型综合性著作纷纷出现。大型类书、全书、丛书先后刊刻问世。医书由博返约，出现许多小型普及性著作，如药性赋、汤头歌诀等。宋代医书以官刻官修为主，明清以民间私家刻本（或有官宦资助）为主，少量官刻官修御纂。藩府刻本质量高，如朱肃主持编纂《普济方》收方61739首，集15世纪以前方书之大成，是古代最大方书。现存规模最大，体例完善的古代类书是清政府诏修的《古今图书集成》其《医部全录》多达520卷，约950万字。清太医院判吴谦奉旨“御纂”《医宗金鉴》90卷，是教材性普及性医学丛书。明王肯堂辑、吴勉学校《古今医统正脉全书》为较早汇刻的重要医学丛书。嘉靖万历间名医徐春甫编集《古今医统大全》100卷，达140万字，综合性医学巨著。明万历年间王肯堂编撰《证治准绳》广涉各科。楼英《医学纲目》李梴《医学入门》等属全书中有影响者。薛已《薛氏医案》16种，汪机《汪石山医书》8种，万全《万密斋医学全书》10种，沈金鳌《沈氏尊生书》陈修园的《南雅堂医书全集》属著名医学丛书。明清医案著作渐多，著名的汪机《石山医案》叶天士《临证指南医案》最有影响。最早的医学杂志十八世纪末苏州医家唐大烈编辑《吴医汇讲》。从乾隆五十六年（1792）至喜庆六年（1801）逝世停刊，连续10年将苏州、无锡、常熟、太仓等地医家文章结集，先后出版《吴医汇讲》11卷，合订为一册，共41位作者94篇文章，为我国最早医学杂志性质刊物。《吴医汇讲》内容广泛涉及医学各领域，不拘体裁。重新意，“发前人所未发”。提倡学术民主，选文不以年资分先后，按来稿早晚定次序。《吴医汇讲》及时推出有学术价值的文章，叶天士《温证论治》，促进温病学说交流发展。集中反映了江南尤其常州地区医家经验以及疫病流行与治疗情况。最早的民间医学团体隆庆二年（1568）或稍前，徐春甫在北京建立我国最早的民间学术团体“一体堂宅仁医会”。时徐客居京城，“……集天下之医客都下者立宏宅仁医会”，先后参加者46人，来自安徽、江苏、河北、湖北、四川、福建等地名医。医会宗旨在探讨医药学术，要求会员深入研究《内经》《伤寒论》及四家学术奥秘，切磋提高医术，精益求精，讲求医德修养，深戒循私谋利，会员间直诚相待，批评帮助，团结互助。提出22项会款，即诚意、明理、格致、审证、规鉴、恒德、力学、讲学、辨脉、处方、存心、体仁、忘利、自重、法天、医学之大、戒贪鄙、恤贫、自得、知人、医箴、避晦疾。从治学内容、方法、态度到医家思想素质、道德品质、处事接物方法、对待患者态度等，都有具体规定。二、临证各科的充分发展诊断学方面，重视问诊与舌诊。李梴《医学入门》指出，初学医必先学会问诊，并列举应问事项55条；张介宾《景岳全书》特设“十问篇”专讲问诊，并编成《十问歌》。随着温病学说形成，舌诊也被重视，舌苔白、黄、燥、腻渐定为诊断寒证、热证、伤津、湿痰重要指征。脉学方面注意同类异脉鉴别，李时珍《濒湖脉学》把27脉中同类异脉鉴别点和各脉象主病，编成歌诀。鉴于有医家仅凭脉象诊病，明、清不少医籍强调四诊全面应用的必要性。（一）内科学明代温补派医家薛已、张介宾、赵献可等针对刘完素、朱震亨主张展开论争，强调温补肾阳养生治病重要性，反对寒凉攻伐肾阳。薛已（1488—1558年）字新甫，号立斋，吴县人。医学世家，造诣较深，著述甚多。著《内科摘要》，是我国医学史上第一本以内科命名的医籍。学术思想受张元素、李杲脾胃论影响，注重脾胃虚损证，又受王冰、钱乙的影响，重视肾中水火与脾胃的关系，因而注重温补，脾肾并举，以补中益气丸和肾气丸为治。兼通内、外、妇、儿、眼、口齿等科，很多医著后被编辑为《薛氏医案》。张介宾（约1563—1640年）字景岳，又字会卿，号通一子，浙江山阴（今属绍兴）人。青年从戎幕府，中年后再度“肆力于轩歧“。反对刘完素和朱震亨以寒凉药攻伐肾阳，认为真阳、真火是生命之大宝，经常维护尚不足，岂可滥事攻伐？针对朱震亨“阳常有余，阴常不足”观点，提出了“阳非有余”、“真阴不足”及“人体虚多实少”等论点，主张温补肾阴肾阳，慎用寒凉与攻伐，创左归丸、右归丸以代替六味丸和八味丸，加强补肾之力，对后世产生较大影响，甚至有滥用温补方剂的偏向。张景岳晚年著《景岳全书》（1640）系综合性医籍，其“伤寒典”“杂证谟”各卷所述病证，多属内科，有不少正确见解。把卒中“中风”和外感“中风”区别开来，“卒倒”非风所致，“多由昏愦，本皆内伤积颓败而然，原非外感风寒所致，而古今相传，咸以中风名之，其误甚矣”。认为此证主要由真阴亏损，元气虚脱所致，治疗“只当培补元气为主”。李中梓（1588—1655年）字士材，又字念莪，著《医宗必读》，在李杲、薛已、张介宾影响下，提出“肾为先天之本，脾为后天之本”和“气血俱要，补气在补血之先”、“阳阴并需，而养阳在滋阴之上”、“乙癸同源，肝肾同治”等概括性论断。“治先天根本，则有水火之分，水不足者用六味丸，壮水之主以制阳光；火不足者用八味丸，益火之源以消阴翳。治后天根本，则有饮食劳倦之分，饮食伤者，枳术丸主之；劳倦伤者，补中益气丸主之。”重视脾肾互济同治，有较大理论意义和实践价值。赵献可（16世纪下半叶）字养葵，鄞县人。对薛已温补学说十分推崇，发挥命门之说，认为命门是人身之主和至宝，强调“命门之火”重要《医贯》（1687）以保养“命门之火”论点贯穿于养生与治疗等一切问题之中用药多采六味丸、八味丸等补阴补阳方剂。但过分强调温补命门，不免失于片面。清徐大椿、陈修园对温补派提出反对观点，对峻补辛热药剂力加抨击。徐大椿认为温补派“全不知古圣制方之义，私心自用，著书成家”，“古人病愈之后，即令食五谷以养之，则元气自复，无所谓补药也”，“若果元气欲脱，虽浸其身于参附之中，亦何所用”。撰《医贯砭》对《医贯》论述猛烈贬斥。陈修园则撰贬斥温补派专书《景岳新方砭》对张景岳温补学说力加抨击徐、陈对温补派评述，对纠正滥用温补的偏向起了一定作用，但也难免门户之见。虞抟（1438—1517年）浙江义乌人。私淑丹溪，受祖父医学经验。为“使后学知所适从，而不蹈偏门以杀人，端本澄源”，以《素》、《难》为依据，参考各家学说，结合40年临证经验，著成《医学正传》。首列“或问”50条，阐明前人未尽之意，然后分门先论证，次脉法，次方治。附以家传方、亲验方、验案及心得。虞氏推崇朱震亨，但认为朱氏“不过发前人所未发，补前人所未备耳。若不参以诸贤所著而互合为一，岂医道之大成哉？”把“阳常有余，阴常不足”加以发挥，阐发气血关系，阳有余是气中之阳有余和血中之阳有余，阴不足是指气中之阴不足和血中之阴不足；人参、黄芪作为补血必备，谓其寓气而生血，熔李杲、朱震亨之学为一炉。王纶，字汝言，号节斋，明慈溪（浙江宁波市）人，晚年著《明医杂著》（1549）论述各科证治。认为《内经》是医学渊薮，张仲景、李杲、刘完素、朱震亨等在《内经》基础上各有发挥。学医必先钻研《素》《灵》再取各家之长，才能掌握真谛。临证主张“外感法仲景，内伤法东垣，热病用完素，杂病用丹溪”，有一定指导意义。王肯堂（1549—1608年）著《证治准绳》，以证治为主，每证引《内经》、《伤寒》及金元医家学说，结合已见，内容丰富，条理清楚，议论持中，选方精审，为临床医生所喜读。李用粹著《证治汇补》（1687）记述80余种病证证治。对证候定义和病因从理论上分析综合，引文和方剂均有出处，本人之言则标“汇补”二字。对朱震亨气、血、痰、郁诸证论述较重视，并加发挥。龚廷贤著《寿世保元》卷1介绍诊断、用药基本知识，其余分述内、外、妇、儿各科病证诊治，对急救、杂治、灸疗及一些疾病预后亦有论及。龚氏对中风防治有见地：“中风者，俱有先兆之证，凡人如觉大拇指及次指麻木不仁，或手足少力，或肌肉蠕动者，三年内必有大风之至。……当预防之，宜朝服六味地黄丸，暮服竹沥枳术丸与搜风顺气丸，二药间服，久而久之，诸病可除。”对内伤病论述较为精当：“内伤之要，有三致焉。一曰，饮食劳倦即伤脾，宜补中益气汤主之；二曰，嗜欲而伤脾，……宜加味六君子汤加红花三分、知母盐炒一钱主之；三曰，饮食自倍，肠胃乃伤者，宜保和丸、三因和中丸权之”。记载“延年良箴”等老年病学内容。《红炉点雪》阐述阴虚火动虚损病证。《慎柔五书》胡慎柔（1572—1636年）分虚劳为虚损和痨瘵，是虚劳证治的发展。《理虚元鉴》（约1644）著者汪绮石，明末医家，提出虚劳“三本二统论”。“三本”即指肺、脾、肾，治法为清肺、调脾、补肾。将虚劳的阴虚、阳虚两类病证分统于肺、脾两脏，即所谓“治虚二统”。对后世治疗以痨瘵为主的虚损病证深有影响。（二）外伤科学明清时期外、伤科有明显的新进展，主要成就有三：一是对外科理论日益重视，形成不同流派；以陈实功为代表的，称为“正宗派”；以王维德代表的，称为“全生派”；以高秉钧为代表的，称为“心得派”。二是发明一些手术与医疗用具；三是关于麻风病和梅毒病认识提高，出现最早专著陈实功《外科正宗》（1617）代表“正宗派”。在临床上强调内外治结合，“内之证或不及于其外，外之证则必根于其内”，治法上主张内外并重，“消、托、补”三法相结合，内服药与外治法兼施。在外治方面，常用腐蚀药品，或用刀针清除坏死腐肉，放通脓管，强调扩创引流，使毒外出。设计制造许多简单有效器械，提高外科手术水平。如治疗误吞针铁、骨刺鲠于咽部，用一个像龙眼大小的麻线团，系上丝线，用温水淋湿，让患者急速吞下，然后扯住留在外面的丝线，徐徐拉出，针、铁、骨刺就会刺入麻团而被扯出。陈氏在截肢、气管缝合、落耳再植、下颔骨脱臼复位等大小外科手术，及痔瘘用枯痔散、枯痔钉、护痔膏、挂线等，都有发现和提高。《外科正宗》对皮肤病、肿瘤有不少记载，如最早提到奶癣病名，及粉瘤、发瘤与失荣描述失荣为：“其患多生肩之以上，初起微肿，皮色不变，日久渐大，坚硬如石，推之不移，按之不动，半载一年，方生阴痛，气血渐衰，形容瘦削，破烂紫斑，渗流血水，或肿泛如莲，秽气薰蒸，昼夜不歇，平生疙瘩，愈久愈大，越溃越坚，犯此俱为不治。”最早颈部恶性肿瘤（包括原发与转移）详细记载。王维德《外科症治全生集》（1740）代表“全生派”。把外科病证分为阴阳两类，认为“痈发六腑”、“疽发五脏”，二证截然两途，不可混称。痈发六腑，其毒浅，多火毒之滞，属阳属实。疽发五脏，其根深，因寒痰之凝，阴毒深伏，属阴属寒。治疗上，阳证治法当用寒凉；阴证治法，则“阳和通腠，温补气血”，强调“以消为贵，以托为畏”，反对用寒凉清火之品治疗阴证。创“阳和汤”、“犀黄丸”等治疗属阴证外科疾患。介绍消肿散结小金丹，确有疗效，对痈肿反对施用刀针和腐蚀药治疗，认为陈实功一派“尽属刽徒”。与“全生派”主张相近的有汪机《外科理例》（1531）强调若“治外遗内，本末倒置，殆必误人”。主张以调理元气为先，固其根柢，不轻用寒凉攻剂和刀针之术，并提出托里、疏通、和