病案管理制度(2018年)

2018年修订1病案管理制度目录病历（案）工作制度.................................................................................................................2病案室（科）工作流程.............................................................................................................3建立住院新病案制度.................................................................................................................4病历交接、保管制度.................................................................................................................4病案收集制度............................................................................................................................5病案整理制度............................................................................................................................5病案归档上架制度.....................................................................................................................6病案保存制度............................................................................................................................6病案库房防护管理制度.............................................................................................................6病案保护及信息安全制度.........................................................................................................7病案室应急预案及处置流程......................................................................................................8病案服务管理制度、规范及程序............................................................................................10病历复印制度..........................................................................................................................10病历复印登记制度...................................................................................................................13病案借阅归还管理制度...........................................................................................................13病案管理员外出学习、培训制度............................................................................................14病历质量全程监控、评价、反馈制度.....................................................................................142018年修订2病历（案）工作制度一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管理病历（案）。1．按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。2．制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。对参加病案专业继续教育及时进行登记记录。病案管理人员均接受规范培训，并有记录。二、为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。1.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。保存每一位来院就诊患者的基本信息。2.为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。3.为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。4.控制每份病案的去向。对未归档的病案有记录。三、加强安全管理，保护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。指定专人负责安全管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。四、有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。1．《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。病历书写作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。由质控科按训练计划组织病历书写的相关培训。2．病案管理委员会作为病历质量控制与评价组织。由具备医疗或管理高级职称且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。五、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。六、严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。2018年修订3七、推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。1.医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。2.由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。3.禁止“模板拷贝复制病历记录”，对查出的拷贝病历点名批评外,按相关文件规定扣质控分,并进行适当的与当年的评优、考核、晋升职称挂钩。病案室（科）工作流程患者出院，病案完善接待病案复印病案核对病案室回收病案病案整理排序装订首页及ICD编码审核病案质控接待病案借阅病案入库2018年修订4建立住院新病案制度一、病人在门、急诊就诊，经医师确定需住院治疗者，持医师所开具的入院通知单及身份证办理住院手续。二、由住院收费处为患者建立一个唯一识别病案资料的病案号。收集病人基本资料，项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。三、病房医师要不断地详细记载病人的发病、治疗及最后结果的整个过程，及时完成完整医疗记录。病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。四、住院病案首页：1.有主管医师签字，列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。2.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。3.病案首页诊断填写完整，确保主要诊断的正确率达到100%。4.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。5.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。五、临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。六、病人在出院处办理出院手续后，其所有资料收回病案室。七、病案管理人员按规定对病案资料进行整理装订登记归档形成住院病案并妥善保管。病历交接、保管制度为了解决转科病历在交接、保管过程存在的问题，特作如下规定：一、在任何情况下，不得把病案交给病人或利用病人及院外人员传送病案，保证病历无丢失，无非法使用及处置病历的情况。二、办理患者出院的科室为病历归档科室。病历归档科室应当对整份病历的完整性和书写质量负责。三、病历转科前转出科室应当依据《病历书写基本规范》的要求及时完成病历书写、上级审签，并及时将病历资料交与归档科室(或转入科室)。2018年修订5四、当发现转科病历不完善时，病历归档科室(或转入科室)有责任提醒相关转出科室完善病历资料。转出科室应当积极配合，并做好交接。如转出科室不予配合，归档科室(或转入科室)应书面报告质控科，如果此病历涉及医疗纠纷或存在医疗纠纷风险应当立即报告医务部，特殊情况可口头报告。五、经医务部或质控科催告仍未完善出科病历的责任科室及人员，将给予警告或视情节严重程度按有关规定对其进行处理。病案收集制度1.每日出院病人病历由各科负责的护士整理后，按出院登记保证病历完整，并填写交接单。2.病案科病历收集人员，每天负责回收各临床科室送来的出院病历，核对后填好签收单，并注明交接时间与签收人姓名，避免病历丢失。3.出院病案的收集要依据病房出院病人报表的登记情况进行收集，作为计算各临床科室3日归档率与7日归档率依据。4.由于某种原因医师未能及时完成病案记录，导致病案不能全部收回，对未能按时收回的病案要进行催收。5.主管医师负责收取滞后的检验报告单，及时归入病历，保证病历资料的完整性。6.病案科对出院后未能及时归档的病历进行催收，保障回归率。病案整理制度一、出院当日主诊医师必须检查完善病案资料，包括检验报告单是否齐全，各项记录是否完整等，再交护理人员整理。二、科室护士长指定专人按规定时限质控，并对所有资料进行正确排序。三、病案科管理人员发现不完整的病历应及时通知相应的责任科室、责任人进行限时进行整改，对未及时进行整改或整改不力者报送医务部进行相应处理。四、排序要求执行《医疗机构病历管理规定》文件规定，规定中未提及的内容，应参照资料的类别按日期顺排，实践中遇到特殊情况应及时向质量管理部门反应。2018年修订6病案归档上架制度1.归档回收的病案包括出院病历、借阅归还、复印等病案。2.病案归档工作要认真细致，保证病案号码准确性，病案室每月中旬对上月的出院病历进行核对，对破损的病案进行修补，核对正确后上架入库。3.上架时要认真细致，思想集中，看准号码，坚持核对制。病历上架时要认真核对架上前后病历的病案号，实行留尾核对制，防止病历错位归档（病案号印迹较淡，发生