社区获得性肺炎(CAP)严重度评价及抗生素的使用

社区获得性肺炎(CAP)严重度评价及抗生素的使用肺炎的概述呼吸系统感染呼吸系统感染分为上呼吸道感染和下呼吸道感染上呼吸道和下呼吸道的分界点是喉部的环状软骨。急性呼吸道感染概述呼吸系统组成咽声带食道右肺右支气管鼻腔舌喉气管左支气管左肺隔肺炎-定义肺炎是由病原微生物或其他因素所致的肺实质性炎症。可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他如放射性、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。肺炎的诊断咳嗽、咳痰、发热、胸膜性胸痛胸片显示肺内浸润影如果临床高度怀疑肺炎，胸片正常，可行CT检查，或24-48小时后复查胸片肺炎-分类根据病因分类根据感染场所分类肺炎的分类-病因肺炎的病因分类细菌性肺炎（最多见，占80%）G+：肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。G-：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等。病毒性肺炎腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。非典型病原体肺炎主要由肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等引起。真菌性肺炎如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。其他病原体所致肺炎如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等。理化因素所致的肺炎放射性肺炎、化学性肺炎、类脂性肺炎等细菌性肺炎常见致病菌-肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。临床特点-咳嗽、脓性痰、胸膜性疼痛。-X线胸片见片状、斑片状浸润影。痰培养-门诊常不作培养。痰培养有一定诊断价值。由于咳痰极易受口咽部菌群污染，分离到的细菌不一定能代表真正的下呼吸道病原菌。治疗-常为经验性治疗，根据病人的基础情况、疾病严重程度和当地的细菌流行病学和耐药特点选择抗生素。细菌性肺炎的临床特点发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困难等重症者可有肺外脏器受累体格检查：肺部湿罗音、实变征白细胞升高，中性粒细胞比例升高并发症：脓胸、肺脓肿胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可并发肺脓肿、脓胸抗生素治疗多有效不同病原菌感染所致肺炎的临床特点肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因解剖分类大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延，肺实变，支气管一般未累及小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润，无实变间质性肺炎:肺泡壁增生，间质水肿，网状大叶性肺炎的X线表现大叶性肺炎小叶性肺炎的X线表现小叶性肺炎间质性肺炎的X线表现双肺中下叶细网格状影非典型肺炎非典型肺炎是相对典型肺炎而言的典型肺炎通常是由肺炎链球菌等常见细菌引起的。症状比较典型，如发烧、胸痛、咳嗽、咳痰等，实验室检查血白细胞增高一般抗生素如青霉素、头孢菌素治疗有效。非典型肺炎多由病毒、军团菌、支原体、衣原体、立克次体等病原引起。症状、肺部体征、验血结果、X线表现没有典型肺炎感染那么明显。一般抗生素如青霉素、头孢菌素无效。非典型肺炎常见致病原肺炎支原体，肺炎衣原体、嗜肺军团菌病原诊断病原体培养困难，主要依靠血清学诊断。急性期和恢复期血清抗体滴度升高4倍以上为阳性。血清学诊断有滞后性。军团菌可检尿中的军团菌抗原，有助早期诊断治疗大环内酯类，氟喹诺酮类等对非典型病原体有活性临床特点：病毒性肺炎的临床特点小儿多见，可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驱症状以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难肺部体征不明显白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低胸片多为间质性病变、小片浸润影抗生素治疗无效SARS—影像学表现SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。SARS人禽流感—影像学表现胸部影像学检查重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等分类-感染场所社区获得性肺炎（CAP）是指在社区（医院外）感染的感染性肺实质炎症,包括入院时处于潜伏期而在入院后发病的肺炎。医院获得性肺炎（HAP）是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎。社区和院内肺炎病原体的差别社区获得性肺炎（Communityacquiredpneumonia）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumoniaHAP）革兰阴性杆菌：包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌。革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金葡菌多见）耐药菌比例较高社区获得性肺炎严重度评价病情严重程度评价常用的肺炎严重度评价系统CURB-65评分系统肺炎严重度指数(PSI)评分系统用于鉴别门诊患者（低危患者）对这些评分系统的应用必须结合医生对其他临界因素的判定，包括：患者具有安全、可靠的口服药物的能力门诊医疗支持资源的可及性IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27CURB-65评分系统意识障碍Confusion(对人、地点、时间的认知障碍)肾功能不全Uremia(BUN7mmol/dl,20mg/dl)呼吸频速Respiratoryrate(30次/分)低血压lowBloodpressure(SBP90,DBP60mmHg)高龄Age65yearsorgreater(65岁)IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27上述指标每项1分该评分系统与肺炎严重程度相关0-1分：门诊治疗2分需要住院治疗≥3分需要入住ICUCURB-65评分系统IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27PSI评分系统肺炎严重度指数PneumoniaSeverityIndex(PSI)评分系统PSI分级I和II级的患者：门诊治疗PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗PSI分级IV和V必须住院治疗该评分与患者预后如死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27两种评分系统与患者死亡率得分分级死亡率%51I0.151-70II0.671-90III0.991-130IV9.5130V26.7CURB-65PSI得分死亡率%00.712.129.2314.5440557IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27主要标准（满足一项即可）气管插管机械通气感染性休克，需要血管收缩药物次要标准（满足三项即可）呼吸频率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多叶、段性肺炎意识障碍/定向障碍氮质血症（BUN≥20mg/dl，7mmol/dl）白细胞减少症（WBC≤4000/ul）血小板减少症（PLT≤100,000/ul）低体温（中心体温﹤36度）低血压，需要积极的液体复苏重症肺炎(ICU)的标准IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27社区获得性肺炎抗生素选用细菌学检查的评价门诊治疗者可不行细菌学检查住院患者应行细菌学检查根据指征行相应的细菌学检查应在使用抗菌素之前采取标本痰涂片意义很大细菌学检查结果的判定及意义IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27细菌学检查的指征检查指征血培养痰培养尿军团菌抗体尿肺炎链球菌抗体其他ICU收治的患者xxxx†门诊抗菌素治疗失败xxx空洞型肺炎xx§白细胞减少症xx酗酒xxxx†:插管患者可以取气管内吸取物，气管镜下/非气管镜下肺泡灌洗液§:真菌或结核菌培养IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27细菌学检查的指征（续上）检查指征血培养痰培养尿军团菌抗体尿肺炎链球菌抗体其他脾缺如（解剖性/功能性）xx近期旅游史（两周内）x†尿军团菌抗原（+）xNA尿肺炎链球菌抗原（+）xxNA胸腔积液xxxx§†:结合其旅游史：如游船史需要考虑军团菌、出游东南亚及东亚需要考虑禽流感或SARS等§:胸腔穿刺液培养IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27CAP的常见致病原门诊患者非ICU-住院患者ICU患者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌G-杆菌呼吸道病毒嗜肺军团菌流感嗜血杆菌吸入性细菌呼吸道病毒IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27抗菌素治疗策略分级经验性治疗注意某些特殊感染的罹患诱因不推荐针对单一病原体的治疗推荐强有力的治疗起病后8小时内用药IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27不同人群常见病原体初始治疗抗生素的选择青壮年、无基础病肺炎链球菌、肺炎支原体，流感嗜血杆菌、肺炎衣原体青霉素类；大环内酯类、第一、二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类老年人或有基础病肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；需住院治疗但不需收住ICU肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原肺炎、衣原体、呼吸道病毒等二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类、；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；三代头孢菌单用或联合大环内内酯类。中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655我国指南初始经验性抗感染治疗的建议我国指南初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单孢菌肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金葡菌三代头孢菌素单用或联合大环内内酯类；呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类B组：有铜绿假单孢菌感染危险因素A组常见菌+铜绿假单孢菌具有抗铜绿假单孢菌的β内酰抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等联合大环内酯类，必要时还可联合应用氨基糖甙类；具有抗铜绿假单孢菌的β内酰胺+喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙类中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择–非住院者１既往健康，3月内未使用抗菌素者首选大环内酯类，次选多西环素２存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂，3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物）ａ．呼吸道喹诺酮ｂ．Β-内酰胺类＋大环内酯３在耐大环内脂肺炎链球菌(MIC16µg/ml)流行区域（耐药率25%)考虑使用２推荐的药物IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择–非ICU患者呼吸道喹诺酮β－内酰胺类＋大环内酯两