8-力太产品基础-06-10-19

2006-10-191力太®肠外营养领域已经等待多年谷氨酰胺—肠外营养中缺少的成分2006-10-192力太®•20%含谷氨酰胺的双肽N(2)-L-丙氨酰-谷氨酰胺(Ala-Gln)溶液•多年来临床营养领域中重点研究的结晶•弥补了传统TPN中谷氨酰胺的缺乏•德国费森尤斯卡比集团原研制•欧洲专利局认可的专利产品2006-10-193力太®—临床营养的里程碑力太®为分解代谢病人提供必需的谷氨酰胺，完美解决了传统TPN的三大问题：•机体水和脂肪的增加大于蛋白质的增加•长期TPN引起肠黏膜萎缩和肠道细菌移位•TPN引起机体免疫功能降低2006-10-194力太®—临床营养的里程碑给予分解代谢病人必需的谷氨酰胺能有效地：•改善氮平衡，增加蛋白质合成•维持肠道粘膜完整性•调节免疫功能2006-10-195•在细胞外液中,占游离氨基酸的25%•在细胞内液中，占游离氨基酸的60%•主要存在于骨骼肌中•很少比例的游离谷氨酰胺存在于血浆中谷氨酰胺—体内最丰富的游离氨基酸2006-10-196游离氨基酸的水平(g/70kg)细胞内细胞外缬氨酸0.90.7亮氨酸0.70.4异亮氨酸0.40.2赖氨酸3.20.7总必需氨基酸9.53.4谷氨酰胺69.02.1丝氨酸2.20.2总非必需氨基酸105.04.5总氨基酸115.07.92006-10-19770公斤正常人的氨基酸含量01020304050607080Gln其它氨基酸（克）2006-10-198COOHCOOHADP/ATPNH2-C-HO=CCH2CH2CH2CH2COOHCOOH谷氨酸α-酮戊二酸COOHC-HCH2CH2C=ONH2NH2谷氨酰胺的化学结构谷氨酰胺NH32006-10-199谷氨酰胺的生理作用在组织间转运氮源体内浓度最高的游离氨基酸蛋白质合成的前体嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前体快速增殖细胞的主要代谢燃料（肠粘膜细胞、免疫细胞）2006-10-1910创伤局部/全身性损伤大手术感染肠道疾病烧伤营养不良胰腺炎分解代谢时谷氨酰胺严重缺乏细胞内谷氨酰胺显著下降这种下降不能被传统的营养支持扭转2006-10-1911创伤引起器官间谷氨酰胺的流动肌肉和肺脏谷氨酰胺的外流加速谷氨酰胺下降的原因谷氨酰胺转移到—胃肠道—免疫细胞—肾脏修复损伤的胃肠道粘膜促进淋巴细胞增殖调节酸碱平衡:2006-10-1912•肌肉蛋白降解•肠道粘膜的通透性增加•免疫功能受损谷氨酰胺水平下降的后果只有补充谷氨酰胺,才能纠正这种不良状况!•持续分解代谢状态•肠道细菌和毒素移位•免疫机能下降2006-10-1913力太®——促进氮平衡与蛋白质合成分解代谢时肌肉谷氨酰胺库显著减少谷氨酰胺是分解代谢状态下氮的来源补充力太使肌肉蛋白质的合成增加2倍1(1。Barua,1989)维持肌肉谷氨酰胺库改善氮平衡补充足够的谷氨酰胺2006-10-1914谷氨酰胺是肠道粘膜细胞重要的能量来源和氮的来源补充足够的谷氨酰胺-能保持或修复肠道的形态结构-维持肠道的生理功能（分泌和吸收）-维持肠道正常的通透性，防止细菌移位力太®——维持肠道粘膜的完整性2006-10-1915力太®-调节机体免疫功能免疫细胞对谷氨酰胺的利用大于葡萄糖通过刺激T细胞产生IL-2促进T细胞的增殖刺激巨噬细胞分泌重要的免疫调节因子IL-12006-10-1916给予分解代谢病人必需的谷氨酰胺能有效：改善氮平衡，增加蛋白质合成维持肠道粘膜完整性调节免疫功能力太®Dipeptiven®2006-10-1917力太®_不同科室卖点科室患者力太作用患者利益ICU所有重症患者保护肠粘膜屏障减轻炎症反应改善免疫功能降低ICU感染、阻止MODS发生、提高抢救成功率外科大手术保护肠粘膜屏障改善免疫功能降低外科术后感染发生消化重症胰腺炎保护肠粘膜屏障减轻炎症反应改善免疫功能减少脓毒血症发生、减轻炎症反应、提高救治成功率肿瘤放化疗保护肠粘膜屏障改善免疫功能；提高患者对化疗药物的耐受性，预防和治疗腹泻等放化疗副反应高干慢性病患者改善机体免疫功能促进蛋白质合成减轻体重丢失，提高免疫功能，改善预后血液骨髓移植患者保护肠粘膜屏障改善免疫功能防止感染发生、减轻口腔炎及腹泻发生力太®DIPEPTIVEN——ICU2006-10-1919谷氨酰胺在危重症治疗中的重要性•谷氨酰胺是人体功能最多的氨基酸–新陈代谢过程的重要介质–嘌呤、嘧啶、核苷酸、氨基多糖和谷胱甘肽合成的前体–在组织间转运氮和调节氨基酸的动态平衡•肠粘膜细胞、免疫细胞的主要能量来源Dataonfile2006-10-1920多器官功能衰竭MOFS当机体受到严重创伤、严重感染的打击后，发生2个或2个以上器官序贯性功能衰竭，称为多器官功能衰竭综合征。MODS——多器官功能障碍综合征2006-10-1921MOFS是危重症的主要死亡原因1•多器官功能衰竭是创伤、大手术后及严重感染最常见的死亡原因•多器官功能衰竭(MOFS)死亡率高达17.8~87.9%衰竭器官数目病死率（%）217.8347.1477.0587.3平均49.31、邱海波等著。多器官功能障碍综合征现代治疗。第1版。人民军医出版社。2001，16~292006-10-1922谷氨酰胺耗竭是危重症病情恶化的重要因素11、吴肇光等著。实用临床营养治疗学。第1版。上海科学技术出版社。2001，341~6肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速谷氨酰胺耗竭：外周储备减少，血浓度降低谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用危重症时机体谷氨酰胺耗竭2006-10-1923谷氨酰胺耗竭导致MODS的发生肠屏障功能减退•肠粘膜萎缩、通透性增加•细菌、内毒素移位细胞谷胱甘肽减少免疫功能失调肾脏尿氨产生及HCO3-回收减少•抗氧自由基能力减退•单核细胞功能减退•淋巴细胞增殖及分泌功能异常•免疫细胞调亡•炎症反应失控•体内酸性产物蓄积•酸碱平衡紊乱1、吴肇光等著。实用临床营养治疗学。第1版。上海科学技术出版社。2001，341~6谷氨酰胺耗竭MODS2006-10-1924!第二次打击更具威胁1,21、邱海波等著。多器官功能障碍综合征现代治疗。第1版。人民军医出版社。2001，162、RichardD.G.,etal.ProceedingofNutritionSociety60:403~410,2001早期处理•抗感染•清创•抗休克(原发病)第一次打击•感染、创伤、休克后期处理•改善肠功能•调整SIRS-CARS•抗感染后期处理不当，后果往往比早期损伤的结果更严重，更具危害性单脏器功能衰竭为主第二次打击近90%为多器官功能障碍~3天3~7天2006-10-1925导致第二次打击的三大环节1,21、邱海波等著。多器官功能障碍综合征现代治疗。第1版。人民军医出版社。2001，132、任成山综述。中国危重病急救医学。11(8)，1999MODS•炎症细胞激活•瀑布式炎性介质释放•免疫细胞调亡•肠道屏障障碍•毒素和细菌移位•组织缺血再灌注•自由基大量形成•内皮细胞损伤全身性炎症反应综合征SIRS代偿性抗炎症反应综合征CARS失衡2006-10-1926谷氨酰胺对危重症的作用——调节炎症与抗炎症反应1下调早期致炎症因子TNF-、IL6、IL-8等因子的活性上调后期抗炎症因子IL-10等因子的活性及单个核细胞表面HLA-DR的数量1、MorlionBJ.,etal.Crit.CareMed.28:3655~8,20002006-10-1927谷氨酰胺对危重症的作用调节SIRS与CARS平衡阻止多器官功能衰竭2006-10-1928谷氨酰胺对危重症的作用1~3修复肠粘膜屏障阻止细菌/内毒素移位增加细胞内谷胱苷肽合成抑制氧自由基调节免疫系统功能调节炎性/抗炎性因子比例诱导热休克蛋白合成增加中性粒细胞LTC4分泌促进尿氨的生成和HCO3-回收调节酸碱平衡1、于健春。腹部外科4(13)，20002、凌宗秀等。重庆医学。3:(28)，19993、戴定威等。中国病理生理杂志2(15)，1999谷氨酰胺(高分解代谢时必须外源补充)2006-10-1929MODS与肠屏障功能1•死于MODS的患者，约30%血培养阳性而未发现明确的感染灶•MODS菌血症患者的血培养细菌常与肠道菌群一致•肠道是机体最大的细菌和毒素库，是MODS菌血症的细菌和毒素的主要来源•创伤、感染患者及动物模型中细菌或内毒素移位已被证实1、邱海波等著。多器官功能障碍综合征现代治疗。第1版。人民军医出版社。2001，132006-10-1930谷氨酰胺对危重症的作用——修复肠屏障1~3•作为肠粘膜主要的能量来源•促进肠粘膜细胞的再生•降低肠粘膜的通透性•支持肠道的免疫功能1、凌宗秀等。重庆医学3(28),19992.董红林等。世界华人消化杂志8(0)，19983.柳汉荣等。肠外与肠内营养3(6),19992006-10-1931研究设计：•回顾性研究•分析了313例ICU患者的近期及远期生存率；及118例长期存活的ICU患者的生存质量。结论：•重症患者在离开后6个月，死亡率降至61%；JacobsC.J.etal.IntensiveCareMed,14(3):217-20,1998重症患者顺利离开ICU后仍然面临死亡的威胁•重症患者在离开后12个月，死亡率降至58%。2006-10-1932ICU重症患者生存率降低的因素•患者在ICU中的生理状态•ICU获得性真菌感染•病人免疫功能低下JacobsC.J.etal.IntensiveCareMed,14(3):217-20,1998力太®Dipeptiven®提高重症患者抗感染能力及抢救成功率的有效措施GriffithsRDetalNutrition2002;18:546-552保护整体防御功能降低ICU感染风险提高ICU患者生存率缩短病人住院时间2006-10-1934•ICU病人:营养不良和细菌异位的发生率高院内感染发生于10-35%的ICU病例EPIC研究:40%的ICU病例发生感染20%ICU-获得性10%院内获得性14%院外感染JLVincentJAMA1995力太®在ICU病人中的应用2006-10-1935•ICU病例：营养不良、细菌异位和院内感染的发生率高•谷氨酰胺应用的理论依据:维持肠道粘膜调节免疫减少炎性反应加强抗氧化机制力太®在ICU病人中的应用2006-10-1936•减少肠道通透性减轻炎症反应降低胰岛素抵抗性•减轻院内感染发生率和严重程度•降低费用力太®对ICU患者的预期疗效2006-10-1937力太®有效保护机体防御功能2006-10-1938力太®有效保护机体防御功能2006-10-1939Griffiths,Jones,Palmer.Nutrition1997;13:295-302危重病人接受含谷氨酰胺肠外营养的6个月预后•危重病人6个月的死亡率和住院费用–单独普通ICU•病例选择–不能或不适合肠道营养•病情严重(APACHEII10)•GI功能衰竭大多由于严重感染(胸部或腹部)•前瞻性、随机化、双盲试验–42例谷氨酰胺(25g)–42标准营养方案–等热量、等氮量2006-10-1940•Gln-TPN降低了ICU危重病人6个月的死亡率•降低了导管相关性感染的发生率:12/25对25/27•减少致命性真菌感染的发生:0/25对6/27谷氨酰胺和ICU获得性感染GriffithsRDetalNutrition2002;18:546-5522006-10-19412001801601401201008060402001.11.0.9.8.7.6.5.4.3.2.1.0存活率从入院到6个月的天数谷氨酰胺57%试验前38%对照组33%24/4214/4210/26长期存活率明显改善,*p=0.049危重病人接受含谷氨酰胺肠外营养的6个月预后Griffiths,Jones,Palmer.Nutrition1997;13:295-302*2006-10-1942谷氨酰胺(n=25)对照(n=27)年龄(中位数&四分位数)