东院重症医学科

1东院重症医学科管理手册文件清单QDMH-QS-E.ZZYXK-001序号内容文件编号生效日期修订日期备注页码1管理文件清单QDMH-QS-E.ZZYXK-0012007.8.302012.4.2012科室主要职能QDMH-QS-E.ZZYXK-0022007.8.302012.4.2033质量与安全管理目标实施计划QDMH-QS-E.ZZYXK-0032007.8.302012.4.2054人员配备及岗位职责QDMH-QS-E.ZZYXK-0042007.8.302012.4.209主要业务流程5重症医学科病人收治和转出指征QDMH-QS-E.ZZYXK-0052007.8.30206重症医学科收治病人工作流程图QDMH-QS-E.ZZYXK-0062007.8.30217重症医学科病人抢救工作流程图QDMH-QS-E.ZZYXK-0072007.8.30228重症医学科病人安全管理措施QDMH-QS-E.ZZYXK-0082007.8.302012.4.20239进入重症医学科病人的初始评估制度QDMH-QS-E.ZZYXK-0092007.8.302410手术病人转入重症医学科后的交接制度QDMH-QS-E.ZZYXK-0102007.8.302611重症医学科患者检查和治疗转运制度QDMH-QS-E.ZZYXK-0112007.8.302012.4.2027工作制度12重症医学科工作制度QDMH-QS-E.ZZYXK-0122007.8.302012.4.202913重症医学科质量与安全管理委员会职责QDMH-QS-E.ZZYXK-0132007.8.302012.4.203114重症医学科病房医师与护士配备管理制度QDMH-QS-E.ZZYXK-0142007.8.302012.4.203215重症医学科病房管理制度QDMH-QS-E.ZZYXK-0152007.8.302012.4.203316重症医学科医护培训制度QDMH-QS-E.ZZYXK-0162007.8.302012.4.203517重症医学科医护人员技术考核奖惩制度QDMH-QS-E.ZZYXK-0172007.8.302012.4.2036218重症医学科医疗须知QDMH-QS-E.ZZYXK-0182007.8.302012.4.203719重症医学科医疗工作制度QDMH-QS-E.ZZYXK-0192007.8.302012.4.203820重症医学科应急预案QDMH-QS-E.ZZYXK-0202007.8.304121重症医学科导管安全监测制度QDMH-QS-E.ZZYXK-0212012.4.204422重症医学科住院超过30天病人管理制度QDMH-QS-E.ZZYXK-0222012.4.204523重症医学科患者镇静制度QDMH-QS-E.ZZYXK-0232012.4.204624重症医学科知情同意书制度QDMH-QS-E.ZZYXK-0242007.8.304725重症医学科病人疾病严重程度评估制度QDMH-QS-E.ZZYXK-0252007.8.302012.4.204826重症医学科护理工作制度QDMH-QS-E.ZZYXK-0262007.8.304927重症医学科病人探视制度QDMH-QS-E.ZZYXK-0272007.8.305428重症医学科投诉接待制度QDMH-QS-E.ZZYXK-0282007.8.305529重症医学科卫生清洁制度QDMH-QS-E.ZZYXK-0292007.8.305630重症医学科压疮管理制度QDMH-QS-E.ZZYXK-0302007.8.302012.4.205731重症医学科医院感染管理制度QDMH-QS-E.ZZYXK-0312007.8.3058主要仪器设备保养计划32重症医学科的仪器配备与管理制度QDMH-QS-E.ZZYXK-0322007.8.302012.4.206133主要设备清单QDMH-QS-E.ZZYXK-0332007.8.302012.4.206234主要药品清单QDMH-QS-E.ZZYXK-0342007.8.302012.4.20633重症医学科主要职能QDMH-QS-E.ZZYXK-002作为青岛市重点学科，市立医院重症医学科成立于1995年3月，东院重症医学科成立于2006年7月。本科是集科研、教学与临床为一体的现代化综合重症医学科，担负了全院危重病人的救治工作，无论是规模还是技术力量，在胶东半岛均属于领先地位。其拥有16张床位，固定重症医学科医生9人,护士45人。重症医学科规章制度完备，技术力量雄厚，多次被评为医院先进科室，并为青岛市医学会重症医学分会主委单位。每床配有双臂吊塔及GE多功能心电呼吸监护仪，进口西门子及PB呼吸机，科室还拥有床边血滤机，降温毯，纤维支气管镜，血气生化监测仪及体外反搏仪等现代化救治设备。1.医疗救治范围包括：大手术后的高危病人，心肺脑复苏，中毒，溺水与电击，严重感染及感染性休克，ARDS，肺栓塞，呼吸衰竭，急性左心衰，各种复杂心律失常，重症胰腺炎，急性肝肾功能衰竭，复合伤，糖尿病酮症与高渗昏迷以及多器官功能衰竭等。其反应迅速，讲究效率，对于疑难病者，能在第一时间组织会诊，制定正确的诊治方案，挽救了无数个生命。2.教学：接受省内外多家医院重症医学科进修医护人员，起到了传、帮、带的作用，2007年被认定为山东省危重病培训基地。多次成功抢救从莱西，黄岛、胶州、平度等地医院转来的危重病人，获得良好的社会效益。科室负责人多次被应邀在省内多地进行机械通气及危重病相关问题讲课，并应邀去其它省市学会进行学术讲座和交流，也邀请国内外著名专家多次来院讲座、交流，使本院综合重症医学科的规模及抢救水平走在省内前列。2.1进修生培养每年接收五名左右进修医生和护士。2.2初、中级医务人员培养重症医学科为住院医师轮转必转科室，实行科主任负责制，对初级以及中级医师进行业务培养，达到卫生部颁发的《医院医师规范化培训试行办法》中规定的临床工作水平。掌握本学科坚实的基础理论、系统的专业知识和一定的临床技能。结合临床实际，学习并掌握临床科学研究的基本方法。42.3研究生教学科室有两位硕士研究生导师，承担青岛大学医学院研究生教学任务。3.会诊：科内副主任医师以上职称医生承担青岛市区及各县级市医院呼吸专业相关疾病会诊，主治医师以上职称医生承担院内各科会诊。4.科研：目前学科承担省自然科学基金课题1项，省科技厅课题1项，青岛市科技局课题5项，获山东省科技进步三等奖2项，青岛市科技进步三等奖2项。组织主办市级和省级，积极参加本专业的各种学术会议。鼓励各级医生积极参加临床工作，撰写学术论著，发表学术论文。5质量与安全管理目标实施计划QDMH-QS-E.ZZYXK-003成立科室质量与安全管理小组，针对开展的医疗、护理、院感等工作，进行全面质量管理，对科室质量目标完成情况进行分析，促进医疗服务质量的持续改进。1.科内质量与安全管理检查内容1.1检查医疗质量和医疗安全核心制度落实情况，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等；1.2检查医疗质量关键环节流程管理，如重点病人管理、纠纷倾向病人家属沟通管理、探视秩序管理、临床用药管理、有创诊疗操作、医院感染管理等；1.3检查三项导管（深静脉置管，气管导管及尿管）监控情况以及呼吸机相关肺炎预防，压疮预防等重点环节执行情况；1.4进行科室员工的质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，检查医疗技术操作规范和诊疗常规执行情况；1.5检查科室员工“基础理论、基本知识、基本技能”达标情况。2.科室质量目标及说明2.1质量目标2.1.1医疗甲级病案率(无丙级病历)≥90%病床使用率85%-93%住院病人抗菌药物使用率＜85%抗菌药物使用强度（DDD）＜100国家基本药物金额比例＞20%手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%院内急会诊到位时间≤10分钟处方合格率≥99%专家门诊按时出诊率100%知情同意书合格率100%6法定传染病报告率100%法定传染病报告及时率100%疫情报告漏报率0手卫生依从性≥95%洗手正确率≥95%2.1.2护理急救物资完好率100%危重患者护理合格率（95分合格）100%基础护理合格率（90分合格）100%护理文书书写合格率（90分合格）100%患者对健康教育知识知晓率≥80%非预期压疮发生率0%护理差错事故发生率0%住院患者满意率≥95%2.1.3科教每年至少申报或完成局级以上科研项目，积极开展临床新技术。鼓励医护人员撰写专业论文。副主任以上医师参加全国和地区性会议1次，住院医师参加1次省级学术会议；对于新项目和新技术的开展，可由科主任组织、科内统一安排相关人员不定期地参加学术培训和交流。按计划完成医学院研究生和护理学生的见习和实习任务。2.1.4人力资源入职前培训100%继续教育培训率100%培训期护士考核合格率（不含补考合格）≥75%2.1.5精神文明医疗投诉人次占门诊人次比例医疗投诉人次占出院人次比例2.2目标考核说明2.2.1信息的收集、统计、处理责任人:胡丹、谢伟峰；关纯、刘志敏2.2.2每一目标的分子和分母来源途径说明，统计周期一般指标数据每月进行统计，科教和人员培训根据实际情况，每半年或一年进行统计。7医院质量目标计算方法2.2.3反馈范围:全科室2.2.4纠正预防措施提出、落实的责任人:曲彦2.3质量目标达成措施2.3.1认真做好每位病员的就诊、检查、诊断和治疗；2.3.2制定好每位病例的治疗方案，反复认真加以推敲，确保治疗的顺利进行；2.3.3对疑难病例要严格及时进行病例讨论，必要时组织全院会诊；2.3.4需要特殊操作器械及医疗设备的病例，要在操作前做好医疗器械的检试工作，确保治疗的顺利进行。2.3.5严格做好消毒隔离工作，确保临床诊疗工作的开展；质量目标公式甲级病案率(无丙级病历)甲级病案数/病案数×100%平均住院日出院者占用总床日数/期内出院人数病床使用率实际占用床位数/实际开放床位数×100%住院病人抗菌药物使用率住院病人抗菌药物使用人次/住院病人总人次×100%抗菌药物使用强度（DDD）实际每日使用抗菌药物剂量/约定每日规定剂量国家基本药物金额比例国家基本药物金额/药物金额×100%门诊处方合格率门诊处方合格数/门诊处方数×100%法定传染病报告率法定传染病报告病例数/应报告病例数×100%法定传染病报告及时率法定传染病及时报告病例数/报告病例数×100%疫情报告漏报率漏报疫情例数/应报疫情总例数×100%疫情报告漏报率疫情报告漏报数/疫情报告数×100%手卫生依从性实际执行手卫生例数/应执行手卫生例数×100%洗手正确率洗手正确例数/洗手总例数×100%急救物品完好率急救物品完好数/急救物品总数×100%危重患者护理合格率危重患者护理合格例数/危重患者护理总例数×100%基础护理合格率基础护理操作合格数/期内基础护理数×100%护理文件书写合格率护理文书书写合格数/护理文书书写数×100%患者对健康教育知识知晓率健康教育知识知晓例数/调查患者总例数×100%住院患者满意率患者对医院服务满意数/所调查的患者数×100%培训期护士考核合格率培训期护士考核合格数/培训期护士总数×100%万元以上医疗仪器设备完好率万元以上医疗仪器设备完好数/万元以上医疗仪器设备数×100%入职前培训入职前培训人数/入职前应培训人数×100%转岗培训转岗培训人数/转岗人数×100%继续教育培训率参加继续教育培训人数/应参加继续教育培训人数×100%医疗投诉人次占门诊人次比例每月分析同比变化趋势医疗投诉人次占门诊人次比例每月分析同比变化趋势82.3.6主诊医师负责把好医疗质量关，科主任每周督查一次本科室医疗质量，并做好记录。2.3.7结合临床医疗工作及典型病例，每周一次业务学习，特殊疑难病例讨论随时进行，并有记录。2.3.