违章动火事故案例

违章动火事故案例讲课人：黄永传办证流于形式大火烧醒众人2004年3月23日，某化工厂一车间在加固设备管架时，因为安全措施落实不到位，动火作业引燃了设备填料泄漏点，一干人马苦于无实用应急的消防器材，急得团团转，任凭大火为肆虐燃烧，差一点酿成重特大事故。事故经过2004年3月23日下午，该厂合成车间脱硫岗位7#罗茨机管道振动大，车间责成维修班对此处管架进行加固。维修班长受领任务后，指派维修工方某、许某、彭某和电、气焊工王某去执行加固管架任务，并根据该岗位的危险性特点和动火级别区域划分，办理了特级动火作业票证。检查作业人员根据票证上制定的措施和物质落实要求，准备了2只MF8干粉灭火器和1根直径25mm、长15m的橡胶管作蒸汽管。另外，还找来几块破旧玻璃钢瓦，对罗茨机的两端填料处进行了覆盖遮挡。18时20分，动火作业点由北侧转移到萝茨机的上方，焊工刚点焊了两下，罗茨机南端填料开始起火，现场作业的方某、许某和彭某，立即操起灭火器灭火。由于不停机带压灭火，灭火器未能奏效，火不但没有灭掉，反而窜入北端，导致北端填料也着起火，继而罗茨机一圈都着起了火。这时方某、许某、彭某和电、气焊工王某才慌了手脚，去拉蒸气管，才想起未接蒸汽，又找不到接蒸汽的位置，现场接上水管，水管阀门长期锈蚀又打不开。同岗的操作人员发现后，一边向生产调度室和公司领导报告，一边赶来协助灭火，可是火已着大，把7#罗茨机完全包围，随时都有发生设备和管道爆炸的可能。幸亏厂部领导接到报警及时赶到，调集来值班维修工睡觉的棉被，并采取停机减压的果断措施，又层层蒙盖上打湿了的棉被，隔绝了空气与火源的接触，大火才得以熄灭，火警危险得以排险，保住了生产设备。事故原因1．设备泄漏。7#罗茨机填料漏气，未引起检修作业人员的高度重视，没有采取得力的措施进行有效隔绝，反而只是用几块破旧玻璃钢瓦简单地遮挡一下了事。当高空动火作业焊花大面积四处飞溅落下，填料漏出的可燃煤气与火源相撞，瞬间点燃，是发生事故的直接原因。2．安全措施落实不到位。虽然按规定办理了动火作业许可证，但在落实安全措施上却采取敷衍塞责态度，牵了个蒸汽管只是放在现场，根本没有接上蒸汽。其实现场根本没有蒸汽可接，自欺欺人，当萝茨机填料着火了，慌忙去接蒸汽，错失良机是发生事故的主要原因。3．办理动火作业票证流于形式。动火作业票证上规定，要在动火作业前做好“五落实”，即：安全教育落实，人员组织落实，消防物质落实，预防措施落实，审批领导、当班班长、片区安全员检查落实。可是，该车间在办理动火作业票证是笔笔代过，错把特级改一级，随便降低动火作业票证的等级，安全教育也是随口说说而已，不疼不痒。在器材落实上，没有实实在在的蒸汽管，只是敷衍地提了2只灭火器，找了几块破玻璃钢瓦来应付。在措施落实上，没有制订切实可行的检修方案，没有确切有效的安全措施。检查落实更是荒唐，监火人指派操作工，操作工只顾忙于生产操作，根本无暇动火作业现场。班长检查、安全员最后把关，都是在票证上签了字，根本没有解决实质性问题，都没有当回事。这些是发生事故的重要原因。4．责任心严重丧失。动火作业证上写的可是面面俱到，但作业人员却是视若无睹，我行我素。票证上写出的措施条数不少，但作业人员根本不重视，不逐条落实。车间主任办理了票证不是一一送达作业人员的手中，而是顺手放在岗位操作室内，作业人员谁也没有看一眼，就盲目作业。指派的监火人不到位（其实操作人员只顾忙于生产操作，根本无法行使监火人的职责），车间指派的监火人严重失误。动火执行人不持证就动火，在动火作业条件不具备的情况下没有拒绝，违章作业。岗位班长不检查措施落实是否，签字后一走了之。票证办理不认真，走过场，工作人员严重丧失了责任心，是导致萝茨机着火及使事故扩大的一条极其重要原因。事故反思如果此次大火再晚几分钟扑灭，罗茨机和进出口管道燃烧炸裂，压力约40kPa时煤气大量泄漏，很可能造成现场抢险人员大量中毒；发生一连串的爆炸，会把机房和不到10m远的5000m3的大煤气柜以及容积高大的洗气塔、脱硫塔、净碱塔、1#、2#静电除焦塔炸毁，方圆百余米内的居民楼房会被夷为平地，成千上万居民的生命将会爱到严重摧残和威胁，后果简直不堪设想。责任追究，追究的是责任，世界上恐怕没有比丧失了责任而造成重特大事故更可怕了。许多事故都是可以避免的，就是因为有些人责任心不强，视责任为儿戏，玩忽职守，麻痹大意，侥幸蛮干，冒险而造成重特大事故发生，使社会和财产蒙受巨大损失。动火作业注意事项动火前1、动火作业所在单位技术人员应首先对动火作业地点（部位）的作业条件进行风险评估，确定危险因素，制定相应的作业程序及安全措施。2、凡在生产、储存、输送可燃物料的设备、容器及管道上动火，应首先切断物料来源并加好盲板；经彻底吹扫、清洗、置换合格后，打开人孔，通风换气；打开人孔时，应自上而下一次打开，并经分析合格。3、动火作业许可证经车间主任核准，报安监处、生产技术部、消防站审查合格，由生产副总经理、总工程师、安监处长同时签发。4、办理动火作业许可证审批手续时，除了将安全措施填入“动火作业许可证”外，还应附编制后由各单位汇签的安全技术措施，按照审批顺序逐级审批。5、清除现场一切可燃物，并准备好消防器材。动火期间，距动火点30m内严禁排放各类可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。在同一动火区域不应同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等施工。6、检查动火工具是否符合要求，劳保用品，应急救援器材是否准备齐全，其它安全措施是否落实。7、取样分析合格后按规定进行打火试验。动火时1、严格执行“三不动火”原则，即没有批准的动火作业许可证不动火、动火监护人不在现场不动火、防火措施不落实不动火。2、当发现动火部位与“动火作业许可证”不相符合，或者动火安全措施不落实时，动火监护人有权制止动火；当动火出现异常情况时有权停止动火；动火人不执行“三不动火”原则又不听劝阻时，有权收回“动火作业许可证”，并报告安监处。3、在动火作业过程中，当作业内容或环境条件发生变更时，应立即停止作业，“动火作业许可证”同时废止。4、若间隔时间超过30分钟继续动火，应再次进行动火分析，或在管线、容器中充满水后，方可动火。动火后1、动火结束后的现场清理由动火作业人和监火人负责，应关掉电源、气源，搬离动火设备，熄灭余火。凡电火花可能涉及到的地方都要进行细致的检查，确认无残留火种后，方可离开。入罐作业谨防窒息死亡一、事故发生经过北京某厂是钢铁连轧污水处理的生产企业，污水处理过程中过滤罐滤料采用石英砂和无烟煤，罐体直径5m，高8m，正常操作中罐为密闭状态，由于在过滤罐下部安装有许多过滤滤帽，在滤帽发生漏料时需要停水检修。2002年2月4日，四台过滤罐因滤帽漏滤料而停水检修。2月8日18时30分左右（过滤罐停水72小时后），操作工人在打开其中一个罐罐顶人孔及罐侧开口（为卸滤料而设的）仅20分钟，且无任何保护措施的情况下，入罐进行作业时发生了死亡4人的重大死亡事故。入罐作业谨防窒息死亡二、事故原因分析事故发生后，当地公安部门及劳动安全部门对发生事故罐中气体进行了采样分析，其中氧气含量为5.05%（正常值为21%），二氧化碳为1.78%（正常值为0.03%）。从分析结果可以明确得出，死亡事故的直接原因为罐中气体成分中严重缺氧，造成工人窒息死亡。由于污水中含有大量的微生物，过滤罐中污水排出后，在滤料表面截留了大量的微生物，罐中适宜的温度、湿度、PH值以及滤料上的油污为微生物的滋生繁殖提供了适宜的条件和营养，在密闭的空间内，经过长时间的繁殖，大量的好氧菌消耗了罐内有限空间气体中的氧气，产生了二氧化碳，大量的厌氧菌产生了二氧化碳及甲烷气体，使罐中气体组分发生了很大的变化。因此，罐中微生物的作用是造成本次事故的间接原因。入罐作业谨防窒息死亡三、事故教训这是一起严重缺乏安全知识而引发的事故，其一，污水过滤罐清洗、检修岗位根本没有安全操作规章制度，工人无章可依，只是凭经验操作。事实上，事故发生前的许多次下罐作业也都是在不作通风处理，无任何保护措施的情况下进行的，只是碰巧没有发生事故而已，所以工人认为是安全的。其二，本应只是死亡一人的事故，却死亡了4人。在第一人倒在罐内时，接连3人均是在无任何保护措施的情况下入罐救人的，结果是救不了人反倒把自己的性命也搭上。入罐作业谨防窒息死亡有限空间作业事故预防和对策进入有限空间作业属高危险作业，作业前必须按规定办理审批手续，作业负责人应检查各项安全措施落实情况，并向作业人员认真进行安全交底。1、预防⑴进入有限空的危害辨识和风险评价；⑵工艺吹扫、置换过程中处理的合理有效；⑶盲板加堵路线的合理和确认；⑷确定有效进入的作业方案：①切断电源；②空气置换并分析合格；③用电安全。必须使用36V以下的安全防爆灯；④急救措施；⑸监护人的落实和职责划分。入罐作业谨防窒息死亡2、对策⑴对作业人员进行作业前安全教育。作业人员进入有限空间之前，进行必要的安全教育和安全交底，让作业人员明确，进入有限空间可能出现的危害，同时对制定出的安全措施和风险消减有明确的认识并进行确认，不可简单的要求以下要注意安全就行了，这对作业人员在有限空间作业有一定的指导性作用。⑵对进入单一的设备进行安全确认。对进入的单一设备，要从工艺、机械、安全、环境等几方面全面进行确认。首先工艺处理是否到位，盲板加堵是否合理；其次，安全措施制定是否有针对性，应急状况下的救护是否有效，设备可能存在的危害是否明确，只有全面确认有限空间可能产生的危害，才可以全面对事故进行预防，有效地达到消除事故的作用。⑶确认可燃物、毒物和氧含量的分析。有限空间的分析必须是由有资质的分析人员进行，取样点要有代表性，被测气体或蒸汽体积分数应小于或等于该介质与空气混合物爆炸下限10%，氧含量应在19%～23.5%(体积分数)的范围，有毒有害气体含量应符合国家规定标准。⑷良好的作业工器具。有限空间作业人员的工具、材料要按要求逐一进行登记，对盛装易燃易爆介质的有限空间，工器具必须是软金属或木质工具，目的是防止在作业过程中有火花产生造成对人员的伤害。照明应符合安全电压要求，必须采取防爆照明。入罐作业谨防窒息死亡盲板抽堵引发重大事故1993年6月2日，某化学工业公司氮肥厂硝酸车间在进行年度计划大修时，由于检修作业安全管理存在漏洞，管理不严，作业人员安全意识不强，造成氧化氮气体泄漏，导致3名正在洗澡的女工吸入氧化氮气体而发生急性中毒。一、事故经过：6月2日，某化学工业公司氮肥厂硝酸车间停车进行年度计划大修。停车后需要对2台碱洗塔进行酸洗，酸洗前需在5号碱洗塔和2号循环槽回流管间插盲板。检修人员在午饭前插好了盲板。下午开始工作后，插其他几个位置的盲板。在插盲板过程中，2名检修人员在未接到任何指令的情况下，又将上午插好的盲板抽了出来。16时15分开启酸泵，将20％稀硝酸送往碱洗塔。16时20分有人发现碱吸收循环槽处冒出棕黄色的氧化氮气体，急忙通知有关人员停了酸泵，并打开鼓风机放空阀，关出口阀。此时冒出的氧化氮气体己飘向下风侧的硝酸钠工段厂房及其厂房内的女浴室。此时在女浴室有3名女工在洗澡，因吸入氮氧化物而发生急性中毒。二、事故分析：造成事故的主要原因，是检修作业安全管理制度不严格，如插盲板作业管理混乱，没有把责任落实到人，布置任务不到位，印发的盲板图没有给直接从事盲板抽插作业的检修人员，且在插盲板处没挂牌，插盲板后没检查等。此外，浴室距生产现场太近，在有毒害气体产生的生产区域设置浴室等生活设施是不适宜的。三、事故教训与防范措施：不论是大修还是小修，计划内检修还是计划外检修，都必须严格遵守检修工作的各项规章制度，办理各种安全检修许可证(如动火证)的申请、审核和批准手续。这是化工检修的重要管理工作。在检修过程中要加强组织领导，中修和大修应成立检修指挥系统，负责检修计划、调度，安排人力、物力、运输及安全工作。在各级检修指挥机构中要设立安全组，各车间安全负责人及安全员与厂指挥部安全组构成安全网络(小修也要指定专人负责安全工作)。对于抽堵盲板，根据检修计划，制定