医疗药事组评审路径(DOC)

第1页共15页医疗药事组评审说明与评审路径医疗药事组承担评审条款221项，其中核心条款30项。检查重点是第四章医疗质量安全管理与持续改进。一、评审路径评审路径设计原则（1）不走回头路：依据医院各科室的布局，合理设计路径（2）有利于系统追踪（3）核心重点关注：核心制度、核心条款；重点部门、重点专科：急诊科、检验科、医学影像科、药剂科、临床各科室、重症医学科（ICU）、手麻科、病理科等。（4）以医疗安全质量为核心寻找问题：人、机、料（疗）、法、环、管评审路径（以每组3-4人，1000张床左右医院评审3天为准）第一天：10个科室1.急诊科（急诊手术室、急诊留观、急诊ICU）关注点：（1）急诊科布局、分区（接诊去、检诊区、抢救去划分），与支持区紧邻或半径较短。（2）急诊分诊，分诊花名册、分诊护士年资、分诊护士每年接受培训记录，询问分诊依据。（3）急诊登记，登记时间到分，详细去向。（4）24小时排班表。（5）急诊会诊流程，急诊多学科会诊。（6）手术与重症监护满足需求，急诊监护室医师、护士的培训项目、合格标准、认定达标。（7）急诊“绿色通道”：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范：如何启动流程、例数、平均收入院时间。医务科对绿色通道的检查情况与反馈数据。追踪一例危重病人的入院流程。第2页共15页（8）急诊救治能力：专业人员资质、专业技能培训与再培训计划实施，考核医生心肺复苏，护士电除颤和洗胃。（9）检查口头医嘱的执行。（10）急诊留观病人去向，应急处理如何保证（11）急诊和留观病历资料是否能完整，认真，体现离开急诊运送检查前的病情评估内容。（12）急诊设备维护、保养：除颤仪（自检走纸数据解读）、洗胃机。监护仪如何保证充足等。（13）科室培训机制：医院和科室规定培训周期、培训内容、培训效果（数据变化）。（14）求证应急演练（模拟10例以上突发伤员应急救治，报告流程，上下配合情况）。2.急诊药房关注点：（1）药物发放流程：夜间值班的药物审核。（2）突发公共卫生事件的药物紧急调配流程。3.心理咨询门诊关注点：（1）布局。（2）人员资质：精神类（I类和II类）药物的处方权限。4.检验科关注点：（1）急诊检验服务：项目、临检、生化及免疫项目报告时间（要有数据说明，符合率以及改进情况）（2）设备管理：检验仪器、试剂，包括大型生化分析仪的校验、保养，夜间使用的仪器失控，如何应急（应急预案）（3）质控：关注质控是否到位，是否有记录（4）看当天报告单审核，机打报告，人名打印不认可。（5）现场看接送标本流程，接受标本时对接收的标本初步检查第3页共15页（6）危化品管理。（7）试剂储存空间、温湿度、采购日期，追溯三证齐全（8）职业暴露处理流程。（9）危急值报告（接标本时间、报告时间、检验人、报告人，在此获取信息再到病房）。（10）微生物实验室废弃物处理登记流程。（11）追溯开展实验项目有依据，有定期评估报告。（12）消防培训情况，询问值班人员仪器着火如何处理。（13）访谈科主任对试剂和质控标准品的管理情况。（14）科内质控小组质控情况。（15）医院对POCT项目的界定范围；医院质控文件授权给谁；全院POCT项目清单；所有POCT质控记录；对仪器设备的更换终止措施；每月对临床POCT项目校对。5.输血科？（是我们组的吗？）关注点：（1）输血流程：申请、审核、输血适应症、输血量（大量）、输血不良反应、用血后疗效评价（2）储血、签发（3）血袋回收（4）输血质控（5）临床输血医师：制度、培训计划、6.物理诊断科关注点：（1）设备维护（2）如何体现隐私保护（3）查对制度（4）病例讨论与临床对接工作7.医学影像科关注点：第4页共15页（1）医师、技师职业防护、大型仪器上岗前培训，花名册：医师、及时资质。操作岗医师计量牌。（2）患者的放射防护和隐私保护。（3）放射警示标识。（4）大型设备三证齐全。（5）科内质控情况，图像质控、大型仪器的阳性率、分析。评价图像质量的标准。提高科室内涵质量。（6）报告单的报告、审核人员规定。急诊报告单如何审核，有无上级医师会诊和组织保障，（7）重点病历随访与反馈制度，有无随访记录，读片会结果与临床沟通到位情况。（8）普放、CT24小时急诊服务能力。（9）有应急救治流程和保障措施（抢救药物、应急设备），造影剂过敏抢救流程知晓情况。考核一名进行心肺复苏。（10）放射事件（主要是辐射损伤）应急预案8.普外二科关注点：核心制度落实：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论和重大手术上报审批制度、交接班制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历管理制度、临床用血审核制度、新技术准入制度。（1）现场访谈1名医生：岗位职责及上级医师查房情况（三级医师查房制度落实情况）、手术患者术后的交接（交接班制度）、手术级别及授权情况、多久再评价（手术分级管理制度）、急诊要求会诊而科内有抢救患者如何做？（会诊制度）（2）即时打印情况9.神经外科关注点：（1）急性颅脑损伤的救治流程第5页共15页（2）住院大于30天患者的管理（3）鼓励性不良事件上报知晓情况10.骨一科关注点：（1）单病种执行情况（2）关节置换术后患者的康复指导（3）高值耗材的知情告知情况（4）非计划二次手术的记录及上报情况（5）I类手术切口抗菌药物使用情况（6）慢性腰腿痛患者止痛药物的治疗原则第二天：10个科室1.选择当日手术量最大的科室，参加早交班，观察病人的交接；后到手麻科汇合。2.手术室麻醉科关注点：（1）早交班内容（2）手术患者的术前、术后交接内容及流程，术后访视执行（3）手术部位标识（4）手术病历书写的完整性（5）麻醉医师授权管理（6）麻醉前病情评估的标准（7）麻醉计划标准，更改麻醉方式的流程（8）麻醉并发症的标准与处理流程（9）麻醉效果评定标准与麻醉效果优良率的计算（10）麻醉后复苏室抢救设备与操作情况（11）疼痛管理：麻醉科制定全院疼痛评估与镇痛标准（术后、慢性疼痛、癌痛）并执行。镇痛泵的使用标准，患者家属使用的风险，镇痛泵使用后定期分析报告。（12）麻醉药品柜有摄像头第6页共15页（13）术中用血制度与流程（14）麻醉医师专业技培训和质量安全培训（15）科级质控小组活动：有医疗质量管理与持续改进方案，科内质控指标必须知晓、重要质量指标的关注与分析记录，内容真实，切合本科实际，重在落实，解决实际问题。3.病理科关注点：（1）布局、功能分区（2）标本采集、运送、接收、登记标本流程，合格标本的判定标准，不合格标本的处理流程。传染性标本是否标识注明（3）标本存放室：温度监控，标本存放有序，停电后，冰箱内重要物品如何及时得到安放。（4）细胞涂片、冰冻切片、特殊染色技术人员资质，技术人员休息时的同质化替代情况。（5）病理申请单是否完整、正确填写（6）病理诊断医师的资质与工作是否相符。（7）快速冰冻各个环节要其，出报告要求。（8）病理结果的质控，疑难病例的审核流程。（9）病理报告单管理，准确报告单的评价标准，报告单准确率判断。报告单5日发出率的统计情况，迟发并病理报告的定期分析记录。（10）院标病理切片会诊制度与记录（11）与临床沟通情况，每季度临床医师一起的讨论会（12）危化品的管理（双人、双锁、台账）（13）设备管理，维修记录，追查设备科设备购进渠道。（14）病理废液的处理。4.中医科关注点：（1）中医科培训计划及执行情况5.烧伤科第7页共15页关注点：（1）人员资质及值班情况（2）诊疗操作规范的更新及培训情况6.心内一科关注点：（1）介入治疗计划确定情况（2）介入手术、急诊PCI的上报完整率，有无漏报情况（3）高值耗材的管理（4）介入手术后的随访疗效评价7.心内二科关注点：（1）介入治疗计划确定情况（2）死亡病例讨论记录（3）疑难病例讨论记录（4）介入手术的知情告知（5）交接班执行情况8.肿瘤科（包括放疗科）关注点：（1）新诊断为肿瘤拟行放、化疗患者的多学科会诊情况。（2）病历即时打印情况。（3）化疗方案的制定，肿瘤化疗药物和辅助用药依据。（4）科室病历培训情况。科室质控的落实情况。（5）针刺伤的紧急处理流程。（6）放疗质控：物理师与主管医生联合制定放疗计划。（7）接受放疗患者3-7天后主管医师放疗效果评估和并发症评估记录，放射治疗后患者随访制度与执行，查看随访登记和执行改进情况。（8）放疗操作规范与流程。（9）放疗室心肺复苏知晓情况，或操作。9.呼吸内科第8页共15页关注点：（1）呼吸机日常使用、维护管理情况，保持待用状态（2）应急预案演练：停电（3）手卫生实施情况（4）肺炎临床路径单病种执行情况10.重症医学科关注点：（1）专业人员培训、再培训、考核情况，培训合格证（2）转入、转出ICU标准及执行情况(定期评价标准符合率)（3）呼吸机调控和再评价的标准（4）抗菌药物使用情况（5）病历书写、病情变化分析（6）多学科联合会诊（7）科级质控小组活动：有医疗质量管理与持续改进方案，科内质控指标必须知晓、重要质量指标的关注与分析记录，内容真实，切合本科实际，重在落实，解决实际问题。（8）突然停电、火灾应急预案与流程第三天：12个科室1.妇产科关注点：（1）手术替代方案的知情告知及交待情况。（2）隐私保护。（3）急诊会诊时，科内应急情况。2.新生儿室关注点：（1）新生儿腕带使用。（2）病历记录。（3）突发事件应急预案。第9页共15页3.血透关注点：（1）布局、分区（2）设备保养（3）透析治疗效果评估，常见并发症的紧急处理程序。（4）患者知情告知。（5）血透病人管理，感染性疾病初查与复查情况。住院病人血透的衔接流程。（6）血透病历书写与管理。（7）科内病历培训，科内质控。（8）停电后应急预案，演练情况。（9）不良事件上报流程与执行情况。4.肾内科5.导管室：（1）开展心血管介入的国家要求和相关设备，设备维修与保障。（2）相关人员培训情况，合格证。（3）术者资质：心血管专科医师证、冠脉资格证、心律失常资格证。（4）介入治疗前两名介入医师决定。（5）介入治疗在放支架前的知情同意还要谈话。（6）废弃物空心导管的毁型处理。（7）导管室应急抢救流程。（8）科室质控情况。（9）介入耗材可追溯。6.医务科：（1）医疗技术委员会、医疗安全委员会、伦理委员会会运行情况：督导、检查、总结、反馈，有改进措施，质量管理工具运用于实际。（2）知情同意告知检查：血液制品、贵重药品、高耗材界定及其目录以及全院培训效果。（3）临床操作规范指南修订、更新情况。（4）“三基”培训考核制度，包括培训人员、周期、主要内容（专业不同有第10页共15页差别）、评估标准与合格标准，合格率。（5）医嘱制度以及因系统因素导致的错误医嘱的更改流程，对口头医嘱和错误医嘱的检查分析记录。（6）医疗技术管理：新技术、新项目的界定及审核流程。一类技术目录，本院高风险技术目录，新开展的技术及时上报情况，一类技术的分类评估情况，新技术的动态追踪与随访评价。（7）高风险技术（手术、麻醉、介入、腔镜等）有无授权制度，有无审批流程，有无评价机制。对科室手术医师的监管情况。7.质控办：（1）医疗质量委员会、病案管理委员会运行情况：督导、检查、总结、反馈，有改进措施，质量管理工具运用于实际。（2）医疗保障相关制度、运行数据。（3）医疗质量方案。（4）临床路径单病种：全院临床路径目录，单病种目录，临床路径入组率、完成率监控，医生、病人临床路径满意度调查。（5）单病种上报与奖励机制（6）对重点部门的监控情况（7）病案首页数据统计与上传情况（8）病历质量监督与改进效果（9）全院医疗质量培训情况8．药剂科：（包括药房、临床药学）（1）药物管理与治疗学委员会运行情况：组织文件、督导、检查、总结、反馈，有改进措施，质量管理工具运用于实际。（2）对医师是否优先合理使用国家基本药物有规定，有督查分析反馈，特殊药品使用管理制度及其全院培训，麻醉处方权有效期。（3）处方点评制度与执行，关键是点评之后的改进措施以及通过处方点评对临床用药的帮助