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1企业职工伤亡事故调查分析规则GB6442－86【发布单位】国家标准局【标准号】GB6442－86【发布日期】1986-05-31【实施日期】1987-02-01【标题】企业职工伤亡事故调查分析规则本标准是劳动安全管理的基础标准，是对企业职工在生产劳动过程中发生的伤亡事故（含急性中毒事故）进行调查分析的依据。调查分析的目的是：掌握事故情况，查明事故原因，分清事故责任，拟定改进措施，防止事故重复发生。１.名词、术语伤亡事故是指企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害急性中毒。２.事故调查程序死亡、重伤事故，应按如下要求进行调查。轻伤事故的调查，可参照执行。２.１现场处理２.１.１事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。２.１.２认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。２.１.３为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。２.２物证搜集２.２.１现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。２.２.２在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。２.２.３所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。２.２.４对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。２.３事故事实材料的搜集２.３.１与事故鉴别、记录有关的材料ａ.发生事故的单位、地点、时间；2ｂ.受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；ｃ.受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况；ｄ.出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）；ｅ.受害人和肇事者过去的事故记录。２.３.２事故发生的有关事实ａ.事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；ｂ.使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；ｃ.有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。ｄ.关于工作环境方面的状况；包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；ｅ.个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围；ｆ.出事前受害人和肇事者的健康状况；ｇ.其它可能与事故致因有关的细节或因素。２.４证人材料搜集要尽快被调查者搜集材料。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。２.５现场摄影２.５.１显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。２.５.２可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。２.５.３事故现场全貌。２.５.４利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。２.６事故图3报告中的事故图，应包括了解事故情况所必需的信息。如：事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。３.事故分析３.１事故分析步骤３.１.１整理和阅读调查材料。３.１.２按以下七项内容进行分析：见《企业职工伤亡事故分类标准》（ＧＢ６４４１－８６）附录Ａ。ａ.受伤部位ｂ.受伤性质ｃ.起因物ｄ.致害物ｅ.伤害方式ｆ.不安全状态ｇ.不安全行为３.１.３确定事故的直接原因。３.１.４确定事故的间接原因。３.１.５确定事故的责任者。３.２事故原因分析。３.２.１属于下列情况者为直接原因。３.２.１.１机械、物质或环境的不安全状态；见《企业职工伤亡事故分类标准》ＧＢ６４４１２－８６附录Ａ－Ａ６不安全状态。A.6不安全状态分类号6.01防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷6.01.1无防护6.01.1.1无防护罩46.01.1.2无安全保险装置6.01.1.3无报警装置6.01.1.4无安全标志6.01.1.5无护栏或护栏损坏6.01.1.6（电气）未接地6.01.1.7绝缘不良6.01.1.8局扇无消音系统、噪声大6.01.1.9危房内作业6.01.1.10未安装防止“跑车”的档车器或档车栏6.01.1.11其它6.01.2防护不当6.01.2.1防护罩未在适当位置6.01.2.2防护装置调整不当6.01.2.3坑道掘进、隧道开凿支撑不当6.01.2.4防爆装置不当6.01.2.5采仗、集材作业安全距离不够6.01.2.6放炮作业隐蔽所有缺陷6.01.2.7电气装置带电部分裸露6.01.2.8其它6.02设备、设施、工具、附件有缺陷6.02.1设计不当，结构不合安全要求6.02.1.1通道门遮档视线6.02.1.2制动装置有缺欠6.02.1.3安全间距不够6.02.1.4拦车网有缺欠6.02.1.5工件有锋利毛刺、毛边6.02.1.6设施上有锋利倒梭6.02.1.7其它6.02.2强度不够6.02.2.1机械强度不够6.02.2.2绝缘强度不够6.02.2.3起吊重物的绳索不合安全要求6.02.2.4其它6.02.3设备在非正常状态下运行6.02.3.1设备带“病”运转6.02.3.2超负荷运转6.02.3.3其它6.02.4维修、调整不良6.02.4.1设备失修6.02.4.2地面不平6.02.4.3保养不当、设备失灵6.02.4.4其它56.03个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷6.03.1无个人防护用品、用具6.03.2所用的防护用品、用具不符合安全要求6.04生产（施工）场地环境不良6.04.1照明光线不良6.04.1.1照度不足6.04.1.2作业场地烟雾尘弥漫视物不清6.04.1.3光线过强6.04.2通风不良6.04.2.1无通风6.04.2.2通风系统效率低6.04.2.3风流短路6.04.2.4停电停风时放炮作业6.04.2.5瓦斯排放未达到安全浓度放炮作业6.04.2.6瓦斯超限6.04.2.7其它6.04.3作业场所狭窄6.04.4作业场地杂乱6.04.4.1工具、制品、材料堆放不安全6.04.4.2采伐时，未开“安全道”6.04.4.3迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理6.04.4.4其它6.04.5交通线路的配置不安全6.04.6操作工序设计或配置不安全6.04.7地面滑6.04.7.1地面有油或其它液体6.04.7.2冰雪覆盖6.04.7.3地面有其它易滑物6.04.8贮存方法不安全6.04.9环境温度、湿度不当３.２.１.２人的不安全行为：见《企业职工伤亡事故分类标准》ＧＢ６４４１－８６附录Ａ－Ａ７不安全行为。A.7不安全行为分类号7.01操作错误，忽视安全，忽视警告7.01.1未经许可开动、关停、移动机器7.01.2开动、关停机器时未给信号7.01.3开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等7.01.4忘记关闭设备67.01.5忽视警告标志、警告信号7.01.6操作错误（指按钮、阀门、搬手、把柄等的操作）7.01.7奔跑作业7.01.8供料或送料速度过快7.01.9机械超速运转7.01.10违章驾驶机动车7.01.11酒后作业7.01.12客货混载7.01.13冲压机作业时，手伸进冲压模7.01.14工件紧固不牢7.01.15用压缩空气吹铁屑7.01.16其它7.02造成安全装置失效7.02.1拆除了安全装置7.02.2安全装置堵塞，失掉了作用7.02.3调整的错误造成安全装置失效7.02.4其它7.03使用不安全设备7.03.1临时使用不牢固的设施7.03.2使用无安全装置的设备7.03.3其它7.04手代替工具操作7.04.1用手代替手动工具7.04.2用手清除切屑7.04.3不用夹具固定、用手拿工件进行机加工7.05物体（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当7.06冒险进入危险场所7.06.1冒险进入涵洞7.06.2接近漏料处（无安全设施）7.06.3采伐、集材、运材、装车时，未离危险区7.06.4未经安全监察人员允许进入油罐或井中7.06.5未“敲帮问顶”开始作业7.06.6冒进信号7.06.7调车场超速上下车7.06.8易燃易爆场合明火7.06.9私自搭乘矿车7.06.10在绞车道行走7.06.11未及时眺望7.07攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）7.08在起吊物下作业、停留7.09机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作7.10有分散注意力行为7.11在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用7.11.1未戴护目镜或面罩77.11.2未戴防护手套7.11.3未穿安全鞋7.11.4未戴安全帽7.11.5未佩戴呼吸护具7.11.6未佩戴安全带7.11.7未戴工作帽7.11.8其它7.12不安全装束7.12.1在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装7.12.2操纵带有旋转零部件的设备时戴手套7.12.3其它7.13对易燃、易爆等危险物品处理错误３.２.２属下列情况者为间接原因。３.２.２.１技术和设计上有缺陷－－工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题；３.２.２.２教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；３.２.２.３劳动组织不合理；３.２.２.４对现场工作缺乏检查或指导错误；３.２.２.５没有安全操作规程或不健全；３.２.２.６没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力；３.２.２.７其它。３.２.３在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。３.３事故责任分析３.３.１根据事故调查所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故中的直接责任者和领导责任者；３.３.２在直接责任和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者；３.３.３根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。４.事故结案归档材料8在事故处理结案后，应归档的事故资料如下：４.１职工伤亡事故登记表；４.２职工死亡、重伤事故调查报告书及批复；４.３现场调查记录、图纸、照片；４.４技术鉴定和试验报告；４.５物证、人证材料；４.６直接和间接经济损失材料；４.７事故责任者的自述材料；４.８医疗部门对伤亡人员的诊断书；４.９发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；４.１０处分决定和受处分人员的检查材料；４.１１有关事故的通报、简报及文件；４.１２注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。附录Ａ事故分析的技术方法（补充件）Ａ.１事故树分析法（FaultTreeAnalysis略语为ＦＴＡ）又称事故逻辑分析，对事故进行分析和预测和一种方法。事故树分析法是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程，先后次序和因果关系绘成的程序方框图，即表示导致事故的各种因素之间的逻辑关系。用以分析系统的安全问题或系统运行的功能问题，并为判明事故发生的可能性和必然性之间的关系，提供的一种表达形式。Ａ.２事件树分析法（EventTreeAnstysis略语为ＥＴＡ）。事件树分析是一种归纳逻辑图。是决策树（DecisionTree）在安全分析中的应用。它从事件的起始状态出发，按一定的顺序，逐项分析系统构成要素的状态（成功或失败）。并将要素的状态与系统的状态联系起来，进行比较，以查明系统的最后输出状态，从而展示事故的原因和发生条件。9《企业职工伤亡事故调查分析规则》编制说明ＧＢ６４４２－８６为了便于了解国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》，本文就编制原则和主要内容作如下说明：１.制定本标准的重要性和过程我们的党和政府十分关心、重视劳动保护和安全生产工作。指出：“安全生产是全国一切经济部门和生产企业的头等大事，是社会主义的神圣职责。”要求劳动部门、科研单位不断探求解决减少伤亡事故的途径，保证工人的安全健康。目前，职工队伍发生了很大变化，一大批青年骨干走上了生产岗位。因此，加强职工安全培训，提高职工队伍素质，已成为当务之急。同时，要加强劳动保护工作，采取科学管理措施，保证劳动者在生产过程中免遭伤害。建国三十多年，我国还不曾有过关于“《企业职工伤亡事故调查分析规则》”的标准；也没有这方面详尽的条文指导我们去研究人身伤害事故的发生。在事故的报告处理上，由于没有一个统一的标准作指导，执行中，各地区、各部门