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╳╳医院PBL教案（学生版）内分泌系统病例一教案名称：汤阿姨临床医学专业（八年制）四年级学生•患者，女性，72岁。因发现呼之不应一天急诊入院。指导课1（T1–P1）•查体：体温：38℃，血压80/50mmHg，心率110次/分，脉搏微弱，眼眶凹陷，口腔黏膜干燥，皮肤弹性差，呼之不应，压眶反射存在，双侧瞳孔对光反射存在，双肺呼吸音粗，右下肺湿啰音明显，腹平软，病理征阴性。•既往史：有胃溃疡病史，有甲状腺癌手术史。有高血压病史。（T1–P2）汤阿姨今年72岁，老伴已过世多年，子女都定居国外，她一个人住在上海。今年的冬天特别冷，汤阿姨感冒咳嗽了好长时间。春节长假里邻居发现她好几天都没出过门，敲门也没人应，于是通知了楼组长和居委会。居委会找人撬开门后发现汤阿姨躺在床上，叫也叫不醒，赶紧把她送到就近的医院。急诊医生接诊后询问了一下汤阿姨的病史，邻居告诉医生她以前身体还可以，没听说有什么大毛病。查体：血压80/50mmHg，心率110次/分，脉搏微弱，眼眶凹陷，口腔黏膜干燥，皮肤弹性差，呼之不应，压眶反射存在，双侧瞳孔对光反射存在，双肺呼吸音粗，右下肺湿啰音明显，腹平软，病理征阴性。•辅助检查：–心电图：窦速，头颅CT：脑萎缩。肺CT：右下肺炎。–血常规：白细胞↑，中性粒细胞比例90%↑，血红蛋白130g/L。–肾功能：尿素氮16mmol/L↑，肌酐170μmol/L↑。–血糖42.8mmol/L↑，血酮体++++。–电解质：二氧化碳结合力9mmol/L↓。–血气分析：PH6.987↓。指导课2（T2–P1）•初步诊断：2型糖尿病，酮症酸中毒（T2–P2）•入院后予告病危、吸氧、心电监护、建立静脉通路，小剂量胰岛素持续静脉输注，输液，抗感染、纠酸、补钾以及营养支持治疗。同时监测血糖、血酮、电解质、肾功能、血气分析情况。（T2–P3）医生让汤阿姨先去做个头颅CT、肺部CT和心电图，然后抽血化验，并告诉邻居她病情危重，要尽快通知家属。医生给予汤阿姨心电监护、吸氧、补液。体温：38℃心电图：窦速，头颅CT：脑萎缩，肺部CT：右下肺炎症。血常规：白细胞15×109/L↑，中性粒细胞比例90%↑，血红蛋白130g/L。肝功能：无明显异常。肾功能：尿素氮16mmol/L↑，肌酐170μmol/L↑。血糖42.8mmol/L↑，血酮体++++。电解质：钠165mmol/L↑，钾3.8mmol/L，氯104mmol/L，二氧化碳结合力9mmol/L↓。血气分析：PH6.987↓，碳酸氢根浓度3.8mmol/L↓，总二氧化碳4.3mmol/L↓，氧饱和度97%，剩余碱-25.5mmol/L↓。汤阿姨的弟弟接到通知从外地赶到了上海。医生告诉他，根据血糖情况来看，汤阿姨的诊断应该是糖尿病，2型可能大，而且可能很长时间之前就已经患上了。由于血糖持续升高，这次在肺部感染的影响下出现了糖尿病的急性并发症——酮症酸中毒合并糖尿病高渗性昏迷，病情非常危重。医生按照0.1U/kg/h的速度给予汤阿姨小剂量胰岛素持续静脉输注，生理盐水补液，抗生素抗感染治疗，碳酸氢钠纠正酸中毒，补钾以及营养支持治疗。同时不断监测血糖、血酮、电解质、肾功能、血气分析情况。随后患者血糖水平逐渐降低，血酮转阴，血气分析正常。指导课3（T3–P1）予口服抗高血糖药物治疗，出院随访。（T3–P2）（T3–P3）汤阿姨随后从急诊室转到了内分泌科。医生给她做了全面检查，发现她已经出现了较为严重的慢性并发症，建议她注射胰岛素。汤阿姨提出她一个人住，实在不方便。女儿从国外赶回来后让她一起出国居住，她也拒绝了。医生根据她的个人意愿，给她处方了口服抗高血糖药物。医生联系了汤阿姨所在小区社区卫生服务中心的医生。社区医生定期上门去看望汤阿姨，为她测血糖，指导她烹调适合糖尿病病人的饮食，并进行适当的运动。经过积极抢救，汤阿姨的血糖和血钠水平逐渐下降，血压回升，神志转为清醒。第二天上午复查血糖16.3mmol/L，血酮阴性，尿酮++++。血钠158mmol/L↑，血气分析提示代谢性酸中毒已纠正。查糖化血红蛋白（HbA1c）9.7%。医生告诉汤阿姨她得糖尿病确实已有一段时间了，只是之前一直没发现。汤阿姨回想了一下，之前几个月确实一直都有口干的感觉。医生发现汤阿姨的女儿体型肥胖，告诉她2型糖尿病与遗传有着密切关系，她也要注意预防糖尿病。汤阿姨的女儿问医生，2型糖尿病该怎么预防？