河南省重度残疾人护理补贴申请表

河南省重度残疾人护理补贴申请表申请人签字：年月日姓名性别民族二寸照片粘贴处身份证号残疾证号低保证号家庭住址联系方式代理人姓名与残疾人关系身份证号享受其他补贴政策情况1、老年□2、因公致残□3、离休□4、孤儿基本生活保障□5、工伤保险□6、特困人员供养保障□（如享受则在本项后面的□内打√）残疾证复印件粘贴处低保证或享受低保其他有效证明复印件粘贴处乡镇政府（街道办事处）公章残联负责人签字：负责人签字：年月日县级残联公章经办人签字：负责人签字：年月日县（市、区）民政局公章经办人签字：负责人签字：年月日注：1.本表与相关释不归并提交审核。2.本表一式3份，乡镇政府（街道办事处）、县级残联、县（市、区）民政局各存一份。3.非残疾人本人申请，应在本表中填写代理人情况。